Modelo de Concorrência Ética através de centralização regional da representação dos médicos

Central de Convênios sua lógica ética, técnica e econômica

Marcos Sarvat sarvat@centroin.com.br
Médico otorrinolaringologista e cirurgião de cabeça e pescoço no Rio deJaneiro
Diretor de Defesa Profissional da Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia (94-00)
Secretário-geral da Sociedade Médica do Estado do Rio de Janeiro (99-02)
Conselheiro do Conselho Regional de Medicina do Estado do RJ (98-03)

1. O profissional médico e a organização do setor privado de Saúde.

Até o final da primeira metade do século XX a Medicina brasileira era dominada pelos chamados médicos de família, profissionais generalistas que atendiam pacientes em seus consultórios ou mesmo em suas casas, diagnosticando e tratando de quase tudo. O atendimento hospitalar tinha forte predominância religiosa, com regime administrativo característico e enfermagem exercida por freiras, e somente nos maiores centros urbanos era possível encontrar especialistas e algumas policlínicas com diversas especialidades, ou instituições criadas pelas correntes migratórias vindas da Europa: as beneficências.

Numa observação superficial, ressaltamos que a alteração deste panorama só foi iniciada nos anos 60, quando o quadro de insuficiência, para uns espontânea, para outros induzida, da rede pública propiciou a introdução dos convênios de saúde no País, na região do ABC paulista.
A partir da década de 70 o sistema privado de assistência médica definiu-se como constituído por quatro tipos de instituições: as empresas de medicina de grupo (reunidas na ABRAMGE), as seguradoras (FENASEG), as empresas de auto-gestão (ABRASPE-CIEFAS) e as cooperativas médicas (UNIMEDs).

As empresas de Medicina de Grupo foram as primeiras, e ainda hoje, cerca de 40 anos após seu surgimento, assistem a maior parcela da população com algum tipo de convênio para assistência médica: são cerca de 17 milhões de pessoas assistidas e um faturamento anual na ordem de US$ 8 bilhões.

As seguradoras foram as empresas seguintes no mercado. Há uma grande diferença estrutural e operacional entre elas e as empresas de medicina de grupo, já que para as primeiras a doença é encarada como um sinistro. Segundo a revista Conjuntura Econômica de maio de 1998, somente em 1997, as seguradoras já assistiam a cerca de 5,3 milhões de pessoas, com uma receita anual de R$ 4 bilhões.

Na outra ponta deste mercado estão as cooperativas médicas, entidades formadas por profissionais médicos, onde os resultados operacionais obtidos são divididos entre os cooperados. A Unimed é a maior cooperativa médica do país, embora seja mais correto defini-la como uma federação de Unimeds, já que são entidades autônomas e regionais (cerca de 330 em todo o país). Em abril de 1998 a Unimed, em nível nacional, atendia a 10,84 milhões de pessoas, através de seus 88.100 médicos cooperados.

A assistência médica pelo sistema de auto-gestão se caracteriza pelo atendimento a grupos fechados, formados por funcionários de empresas privadas ou estatais, ou categorias profissionais. Atualmente estão em atividade no país cerca de 335 empresas de autogestão para atendimento médico-hospitalar. Há dois tipos de auto-gestão: o primeiro diz respeito àquelas empresas que mantém administração própria (55% do total), existindo as que implantam uma administração tercerizada (30%) e as que adotam administração mista (15%).

Todas estes tipos de instituições, apesar das diferenças existentes em suas administrações, seguem a mesma metodologia: compram serviços dos chamados prestadores credenciados (médicos, consultórios, laboratórios, clínicas e hospitais) serviços como consultas, exames, internações, procedimentos, cirurgias, tratamentos, etc, e para tanto dispõem de carteiras de clientes (conveniados, filiados, segurados ou funcionários), que a partir de contratos diferenciados de acordo com a idade, tipo de contrato (individual, grupo ou empresa) remuneram as operadoras de planos ou seguros de saúde através de mensalidades.

Talvez a ganância de alguns, ou a inoperância gerencial de outros, possa ser apontada como razão das crescentes dificuldades no manejo do sistema. Mas a verdade é que a relação entre estes intermediários da medicina supletiva (ou privada-suplementar) e as duas pontas desta relação médicos e pacientes, chegou a um ponto de relativo colapso, agravado pelos sinais de tentativa de implantação no Brasil do criticado sistema de gerenciamento dos serviços médicos nos EUA: o managed care, conforme esclarecedoras matérias dos periódicos Newsweek, de 8 de novembro de 1999 e Carta Capital, de 25 de março de 2000.

Tal quadro, caracterizado pela insegurança dos usuários pelas restrições e obstáculos a eles impostos, e pela tentativa de repasse de custos e riscos do sistema para os chamados prestadores de serviço (médicos e serviços), levou a uma reação de ambas as partes.

 2. Ética da concorrência das formas usualmente estabelecidas de trabalho médico.

Ética pressupõe o estabelecimento de um Ideal, por vezes inatingível, mas que deve ser constantemente buscado.

Assim, numa análise breve e superficial podemos criticar, arriscando estereótipos, cada um dos sistemas de emprego, em suas vantagens e desvantagens, dando-lhes sempre crédito, para que todos possam "caminhar para a utopia", conforme seu potencial, levando em conta eventuais predisposições históricas, culturais, políticas e econômicas. Ou seja, não existe estrutura de mercado de trabalho e fórmula de concorrência que seja perfeita, e uma ou outra pode se mostrar inadequada numa determinada situação, e pode ser melhor ou até ideal em algum outro contexto.
Entretanto, registre-se que aqui estão apenas citados alguns pensamentos ou a mera opinião do autor sobre estes aspectos, e devem ser entendidos como sugestão inicial, que obviamente carecem da realização de pesquisa conclusiva, a cargo de Institutos de Medicina Social ou debate muito mais amplo, com a participação de toda a sociedade brasileira.

2.1 - Quanto ao emprego público:

Segurança/estabilidade: item teoricamente favorável no serviço público, em que o ingresso por concurso ou o regime trabalhista protegem o servidor, evitando casuísmos e clientelismos, e tornando difícil que demissões sejam concretizadas; entretanto tal estabilidade pode ser deturpada, numa forma de impunidade, em que por que sabem que não vão ser demitidos, os profissionais empenham-se pouco, ou seja "vão levando até a aposentadoria". Por concurso ou nomeação, acabam sendo montadas equipes de profissionais totalmente incompatíveis entre si, o que não aconteceria se todos fossem selecionados pelas chefias, oferecidas boas condições de trabalho e cobrados resultados, sob pena, aí sim, de demissão. E para fugir a estes vínculos, o setor público vem ensaiando a adoção de fórmula inversas e perversas, ainda mais distorcidas, induzindo a formação de pseudo-cooperativas, numa terceirização ou privatização para verdadeiras empresas de apadrinhados de políticos da região, ou o regime de Fundações, que de maneira semelhante competem com o setor privado, sob as benesses estatais, sendo duplamente remuneradas por suas funções, mantidas e tributadas (zero) como sendo públicas e recebendo por procedimentos, como se fossem privadas;

Compromisso/Motivação: é significativamente desestimulante um regime em que todos recebem salário fixo, ganhando igualmente, independentemente de capacidade, mérito ou dedicação, ou pior, por simples tempo de carreira, num nivelamento por baixo. Inexistem formas eficientes de avaliação e premiação de produtividade, e até pelo contrário, os mais dedicados são premiados com mais trabalho, mais tarefas e mais responsabilidades. E ao assumirem tais funções de forma rotineira, sua falta eventual é mais sentida e criticada do que a ausência rotineira dos descompromissados, dos quais nada se espera, e cuja falta é curiosamente pouco sentida pelas chefias. Há falta de autoridade, disciplina e compromisso coletivo, e em especial nos escalões superiores predomina o descompromisso com eficiência e resultados, e mais grave, formulam manipulações estatísticas dos indicativos de saúde;

Condições técnicas/Desempenho: é benéfica a atividade de rotina em serviço hospitalar de referência, com ganho de experiência clínico-cirúrgica em casos mais complexos; gera um status de Médico de Hospital, apto para todas as situações; permite razoavelmente ampla autonomia, com alguma independência em relação a despesas e custos; por outro lado, isso pode gerar descompromisso com conservação de instalações e material, e freqüente desperdício. Cite-se que toda a iniciativa e o custeio de treinamento, atualização e educação continuada cabe aos próprios médicos, pois raríssimas instituições investem nesse campo básico e essencial;

Remuneração/Perspectivas: o salário é fixo, determinado por fatores políticos complexos, e os mecanismos de pressão para correção ou aumento são de pouca eficácia; greves são antipáticas à população e nunca contam com apoio da mídia; existe uma benéfica despreocupação com cobrança e honorários; atender pacientes abonados em serviço público gera desconforto, pois "exigem atendimento diferenciado" num local destinado para uma medicina de 2a ou 3a classe.

Coerência ética: o horário de trabalho dificilmente é cumprido, chega-se tarde e sai-se cedo, montam-se esquemas, tolera-se dias-de-folga, trocas, substituições, reduções, etc; o médico atende rapidamente o número regulamentar de pacientes marcados e deixa o serviço; os CRMs recebem poucas denúncias sobre ambiente, talvez pela própria dificuldade em determinar-se o que sejam as chamadas condições mínimas de trabalho, ou porque "não ter condições" seja uma boa desculpa para nada fazer.

Relação com o paciente: Tais dilemas geram um baixo índice de confiança dos pacientes, e todos os que dispõem de alguns recursos a mais, migram para os planos de saúde, contribuindo duplamente para a assistência médica, privada e pública. Assim, os que ficam no SUS são os mais carentes e que são obrigados a se resignar; e os que teriam condições de reclamar de forma coerente e organizada, deixam o sistema. A clientela é vista com igualdade, mas por vezes é depreciada por sua baixa condição sócio-econômica e cultural.

2.2 - Quanto ao emprego privado:

Segurança/estabilidade: item nitidamente desfavorável no setor privado, em que o ingresso é por seleção interna, e os critérios de demissão são próprios; o regime trabalhista protege o funcionário, mas fica sujeito a exploração por entidades patronais, e as demissões são rotineiramente concretizadas; tal instabilidade provoca descompromisso com a empresa, mas total submissão e simulação frente ao chefe imediato; as equipes de profissionais são de alta rotatividade.

Compromisso/Motivação: o desestímulo de um regime em que todos recebem salário fixo, é parcialmente corrigido pois conforme sua capacidade, mérito ou dedicação, pode ocorrer aumento de salário. Em alguns serviços privados consegue-se diferenciar e premiar os que atendem mais, mas em geral tal estímulo se deturpa no atendimento rápido e pouco resolutivo, de modo que se registra uma consulta, mas o caso não é resolvido. Tende a existir mais autoridade e disciplina, mas a ótica é predominantemente econômica, visando (e devendo) dar lucro ao dono. Quanto mais prevenção, pior para o negócio da medicina curativa, que vive da doença e para a doença.

Condições técnicas/Desempenho: os serviços privados se dedicam às atividades lucrativas, e atende-se à moda e prevalece o abuso em especialização; a autonomia depende da vantagem econômica que tal conduta gere; há forte dependência em relação a despesas e custos; e há relativo compromisso com conservação de instalações e material, e reduz-se o desperdício.

Remuneração/Perspectivas: o salário é fixo, determinado por fatores locais, e pode sofrer variações e estímulos, conforme decisão local do patrão; a grande oferta de mão-de-obra mantém baixos os salários; existe uma acentuada preocupação com cobrança e honorários, guias e burocracia; nivela-se os pacientes numa medicina de 2a classe, a do percentual em cima dos convênios.

Coerência ética: a pontualidade no trabalho é exigida; o médico é estimulado a atender rapidamente o número regulamentar de pacientes marcados, mas permanece no serviço; os CRMs também recebem poucas denúncias sobre ambiente, talvez pela própria dificuldade em determinar-se o que sejam as chamadas condições mínimas de trabalho.

Relação com o paciente: Tais dilemas geram um baixo índice de confiança dos pacientes, e existem críticas aos atendimentos feitos em policlínicas, geralmente pelos plantonistas, de forma despersonalizada, e todos os que dispõem de melhor condição buscam um médico mais recomendado; a clientela é vista com desigualdade, dependendo de sua condição sócio-econômica e cultural, e qual seja seu plano.

2.3 - Quanto ao credenciamento:

Segurança/estabilidade: item totalmente desfavorável, pois os contratos de adesão prevêem sumário descredenciamento com 30 dias de aviso. Habilmente, alguns planos têm evitado o desgaste de descredenciar um médico ou um serviço, simplesmente retirando-o de sua lista ou informação telefônica, de modo que deixa de ser procurado pela clientela, coagida pela negação de reembolso a buscar somente médicos credenciados. Não há direitos trabalhistas e a clientela é forçada a trocar de médico quando por exemplo sua empresa troca de plano. Os CRMs e Sociedades ensaiam pressões no sentido de que a Agência Nacional de saúde garanta o credenciamento universal dos profissionais e a liberdade de escolha para os usuáruios-pacientes;

Compromisso/Motivação: é significativamente desestimulante um regime em que a clientela vem ao médico não por seus méritos, mas por encaminhamento burocrático; são pacientes desconfiados que não seguem as recomendações, e buscam muitas opiniões antes de aceitarem uma terapêutica mais complexa. Ainda que seja limitada a escolha, de certa forma os pacientes acabam buscando entre os credenciados, os de sua preferência, mas o encaminhamento entre médico é muito dificultado por ter que limitar-se ou enquadrar-se na rede de credenciados.

Condições técnicas/Desempenho: em geral são boas as condições de acesso à tecnologia, mas existe crescente (e relativo) controle que busca inibir ações mais onerosas, muitas vezes desrespeitando bases legais ou contratuais com pacientes ou prestadores, como impondo longas e demoradas justificativas para exames e procedimentos, que apesar de não poderem ser negados, são dificultados apenas para reduzir o uso do plano.

Remuneração/Perspectivas: os planos de saúde se unem em grande grupos cartelizados, e negociam com os médicos em bloco, e obtém força para negarem reajustes por vários anos; a ameaça de descredenciamento sumário inibe reinvidicações mais consistentes; existe grande desgaste e custo burocrático na cobrança de honorários. Mesmo se for eficiente e mais procurado pela clientela, nem por isso o médico poderá elevar seus honorários, que se mantém congelados no nível de todos os credenciados, independente de sua qualidade diferenciada; a pressão é no sentido de manter o médico numa posição de inferioridade, ciente e consciente, e conformado com sua dependência desse sistema, até o cúmulo de achar tudo ótimo, e agradecer ao plano por ainda ter pacientes para atender.

Coerência ética: o médico dependente do plano para receber pacientes torna-se refém e cede às pressões sutis ou ostensivas das operadoras, no sentido de solicitar menos exames e indicar menos procedimentos; enquadra-se no modelo gerenciado, tolerando interferências técnicas significativas.

Relação com o paciente: Tais dilemas geram um baixo índice de confiança dos pacientes, e os pacientes desacreditam do "médico de convênio", caracterizado como pouco atencioso e mais preocupado com guias e faturas. E os médicos denominam-nos "pacientes de convênios", descorteses e exigentes, pois "o convênio paga tudo e, se o médico não está satisfeito, ele que se desligue do plano.

 2.4 - Quanto ao cooperativismo (seja de especialidade ou comercializando planos - UNIMEDs):

Segurança/estabilidade: item favorável, embora apenas 1/3 dos médicos brasileiros estejam no sistema cooperativista, e grande número não seja aceito no sistema que deveria ser aberto a todos que desejassem nele ingressar; algumas exigem dezenas de milhares de reais em troca das cotas, dificultando o ingresso na cooperativa; outras são simplesmente fechadas, mas de uma forma geral a exclusão é excepcional, após longo processo interno; Os critérios de ingresso são locais, variáveis e por vezes ocultos ou inconfessáveis, e em algumas cooperativas ouve-se especialistas da mesma área sobre candidatos a ingresso, o que torna pouco provável a entrada de mais um concorrente a dividir o bolo.

Compromisso/Motivação: a filosofia cooperativista é idealista e humanista, e também representa uma utopia a ser perseguida, e jamais alcançada. Na prática, existe ainda uma larga distância entre ser dono e sentir-se de fato dono da cooperativa; de modo que muitos médicos tratam a cooperativa como um bom convênio, que pode lhe garantir uma boa fatia ou reserva de mercado; e exploram-na ao máximo, superfaturando sempre que possível; e gerando grande conflito, paralelamente muitos prestam serviços para planos concorrentes de sua cooperativa, por menores valores.

Condições técnicas/Desempenho: em geral são boas as condições de acesso à tecnologia, e comissões internas de controle tentam inibir abusos, impondo dificuldades burocráticas para autorizar exames e procedimentos, assemelhando-se aos demais planos e seguros, já que por coerência, disputam o mesmo mercado de venda de planos de saúde, estruturado de forma extremamente competitiva e selvagem.

Remuneração/Perspectivas: a divisão dos ganhos das cooperativas se dá de forma proporcional ao trabalho de cada membro, ou seja, pró-rata, e é razoavelmente justo; os problemas surgem quando grande parte de suas despesas são para pagar internações e exames complementares gerados pelos cooperados; e a complexa situação dos cooperados de serem ao mesmo tempo os donos da cooperativa e os encarregados de controlar os gastos; os coeficientes de honorários são padronizados, e mesmo se for eficiente e mais procurado pela clientela, nem por isso o médico poderá elevar seus honorários, que se mantém congelados ao longo de toda a sua carreira.

Coerência ética: o médico cooperado sofre menos pressões no sentido de solicitar menos exames e indicar menos procedimentos; participa e se beneficia de uma relativa reserva de mercado; e ao mesmo tempo, a realidade de mercado impõe a estruturação de um modelo gerenciado, e assim algumas cooperativas vão incorporando tais técnicas, o que acaba por aproximá-las das instituições intermediadoras acima mencionadas.

Relação com o paciente: Dependendo da dimensão e proporção de mercado que é ocupado pela cooperativa, tais questões geram desconfiança por parte dos usuários-pacientes, que o tratam como um "médico de convênio", caracterizado como pouco atencioso e mais preocupado com guias e faturas. E os médicos diferenciam tais planos dos particulares.

2.5 - A relação autônoma-liberal e conjunta (Central de Convênios):

Segurança/estabilidade: item bastante favorável, no sentido acesso da clientela, pois a entrada para a Central é livre, e busca garantir acesso de toda a população conforme condições financeiras; noutro sentido, inexistem garantias de referenciamento de clientes, pois predomina a escolha por parte dos pacientes; a garantia de receber doentes vem da credibilidade alcançada junto à clientela e colegas. E a exclusão do sistema depende de julgamento ético ou técnico-profissional, o que evita a cômoda e sumaríssima justiça dos credenciadores, tão falsa e injusta quanto ágil.

Compromisso/Motivação: a filosofia da Central é essencialmente liberal-autônoma, possibilitando que todo profissional alcance sua clientela por meios próprios, técnicos e éticos, e ao mesmo tempo garante que esse mercado seja guiado apenas pelos pacientes, com sua grande força de escolha do profissional determinando quem predomina e conseqüentemente prospera; assim, retira dos planos a força de orientação de mercado para os profissionais sob seu jugo.

Condições técnicas/Desempenho: em geral as condições de acesso vão depender do plano de saúde que o paciente disponha; a Central é mais ampla, pois oferece atendimento a todo e qualquer paciente se amplia, pois oferece a todos os cidadãos uma ampla listagem de médicos que atendem a todo e qualquer paciente que lhe procure. O modelo Central estimula que as empresas priorizem planos de cobertura hospitalar, de menor custo, que podem ser complementados pela utilização do Livro Regional de Saúde.

Remuneração/Perspectivas: os médicos que aderem ao sistema auto-determinam seus honorários, se livres (ou a combinar) ou Central (regionalmente pré-fixados em valores módicos e dignos); busca-se uma lógica ética de mercado em que cada profissional e serviço obtenha seu preço de mercado, de modo a evitar-se a situação absurda de aceitar-se um valor baixo a prazo, recebido dos convênios 2 a 3 meses após, e cobrar-se à vista, do paciente que não dispõe de cobertura de plano (ou dispões de outros planos), de 3 a 4 vezes mais, estimulando justamente a migração da clientela para planos; recupera-se a lógica de que um médico mais eficiente e mais procurado pela clientela, possa e deva elevar seus honorários, abrindo mercado para médico mais novos.

Coerência ética: o médico da Central não sofre quaisquer pressões dos planos, no sentido de solicitar menos exames e indicar menos procedimentos; mas é controlado justamente pelo conjunto das entidades médicas e órgãos de defesa do consumidor, reunidos na Central para considerar as eventuais queixas e um ou outro plano de saúde.

Relação com o paciente: Extremamente favorável, pois baseia-se justamente num sistema de pacientes movidos por recomendações, confiança e admiração e médicos não explorados, auto-determinados em sua conduta, e portanto mais motivados, interessados e dedicados ao aprimoramento da relação médico-paciente ideal.

Tabela 1:
Níveis de comparação entre os diversas formas de emprego médico:
(Quadro sem valor estatístico, elaborado pelo autor segundo sua opinião pessoal, na forma de avaliação média da realidade por ele vivenciada em cada um dos sistemas, servindo meramente como base de raciocínio, pressupondo e sugerindo a realização de estudo ou pesquisa conclusiva)

Emprego público
Emprego privado
Credenciado
Cooperado
Central-Livro

Segurança /
Estabilidade
5
3
1
4
4

Compromisso /
Motivação
1
2
3
4
5

Condições técnicas /
Desempenho
3
3
3
4
5

Remuneração /
Perspectivas
1
2
3
4
5

Correção /
Coerência Ética
3
1
2
3
4

Relação com o paciente
2
2
2
3
4

Escalas de nível: 1-ruim 2-insuficiente 3-razoável 4-bom 5-ótimo

3. A Central de Convênios do Rio de Janeiro.

A Central é um órgão estatutário da SOMERJ - Sociedade Médica do Estado do Rio de Janeiro, dirigida por um Conselho Deliberativo composto por 12 médicos, sendo 3 representantes da SOMERJ, 3 do CREMERJ - Conselho Regional de Medicina, 3 dos Sindicatos do Estado e 3 das Sociedades de Especialidades do RJ (hoje são Pediatria, Ginecologia-Obstetrícia e Endoscopia). Seu Estatuto está no anexo 3.

Pretende agregar os médicos atuantes no estado do Rio de Janeiro, através de assinatura de Termo-de-Adesão-Procuração voluntária, significando representação exclusiva e formal dos profissionais e serviços perante as operadoras privadas e públicas de planos e seguros de saúde, substituindo os atuais contratos individuais por uma negociação conjunta que respeite as necessidades econômicas e assistenciais dos pacientes-consumidores e a realidade empresarial e comercial de nosso Estado, viabilizando e valorizando a representatividade de todos os envolvidos.

A Central foi resultado de vários anos de trabalho de grande número de médicos e profissionais, que levaram em consideração as ações levadas a efeito por alguns outros Estados, em especial a Associação dos Médicos dos Hospitais Privados do Distrito Federal (AMHPDF), que está estruturada e funcionando em Brasília, representando cerca de 3000 médicos com 200 planos de saúde; A Central de Convênios do Rio de Janeiro concretiza, em última análise, a institucionalização da representação dos médicos, trazendo-a para o total controle das Entidades Médicas, numa avançada proposta de reestruturação do sistema privado de saúde, atendendo aos princípios éticos, constantes no Código de Ética Médica e no Regimento da Central, seguindo os moldes de uma verdadeira Câmara de trabalho conjunto (para faturamento centralizado e compensação), administrada pelas entidades médicas de forma autônoma ou através de uma empresa contratada ou associada, acompanhada pelas operadoras de planos de saúde e fiscalizada (ou moderada) também pelo conjunto dos diversos órgãos de defesa do consumidor.

3.1 Idealmente, teremos:

As operadoras comercializando planos, disputando clientes e controlando custos.
Médicos e serviços concorrendo de forma ética, com total e livre acesso ao mercado de trabalho, ou seja, todos atendendo a todos os usuários, sob orientação das Sociedades de Especialidades e do Conselho Regional de Medicina. Honorários auto-determinados, cabendo ao profissional enquadrar-se na remuneração padronizada pela negociação da Central com cada plano, ou adotando, por sua livre e espontânea vontade e risco, seu preço de mercado, de acordo com sua percepção da necessidade e procura de seus serviços, e atendendo a um balizamento mínimo, oficial e tecnicamente estabelecido como garantia de viabilidade e qualidade do serviço.

Pacientes-usuários-consumidores escolhendo que médicos e serviços utilizarem, conforme seus critérios de avaliação de qualidade e custo. E para que tenham participação, recomenda-se que seja determinado um fator moderador (ou participação) que iniba o abuso ( mas não inviabilize o uso), no caso de atendimentos ambulatoriais e exames complementares.

Ressalta-se a recomendação de que os pacientes deverão priorizar a contratação de cobertura de internação (planos hospitalares) que significam metade dos custos mensais de planos mais amplos. Tal medida de bom senso teria grande impacto na redução de despesas com saúde para empresas e pessoas mais idosas, e a abertura de acesso ao sistema para novos clientes. Considerando que passa-se a utilizar o regime ambulatorial (consultas e exames) via Central e do Livro Regional de Saúde, com pronto pagamento pela LPM (tabela ou Lista de Procedimentos médicos da Associação Médica Brasileira) regionalizada, isto representaria cerca de 20% de redução dos valores pagos atualmente.

Entidades médicas, de defesa do consumidor e operadoras, juntas, apontando, analisando, debatendo, decidindo, corrigindo e evitando excessos, abusos, desvios e erros praticados por quaisquer das partes envolvidas, organizadas na Central em Conselho Regulador.
Assim, a Central pretende simplificar, aperfeiçoar e humanizar a relação médico-paciente-plano, hoje extremamente deteriorada e alvo de severas críticas de todas as partes, intervindo com bom senso no sentido de reorganizar o sistema. Entende ser imprescindível executarmos da forma a mais suave possível a transição de um sistema burocratizado e mercantilista, que premia mais a simulação e a fraude, e castiga o bom comportamento e correto atendimento, para uma forma justa e que estimule a ampla, livre e ética concorrência entre médicos e serviços.

Torna-se intolerável o que hoje ocorre, quando os médicos, os serviços e mesmo as empresas que primam pela ética e eficiência em seu trabalho, priorizando a boa qualidade do serviço prestado à sociedade, continuem num mercado manipulado por pequenos e grandes cartéis de toda espécie, sendo inviabilizados na ilegitimidade do anti-ético sistema de credenciamento ainda vigente, explorando o trabalho médico assistencial e negando o direito constitucional da clientela à plena informação e livre escolha, conforme seus critérios econômicos e técnicos de avaliação.

A Central atua em 4 frentes, conforme o nível sócio-econômico dos usuários:

1. Para o grupo de maior poder aquisitivo, que em geral dispõe de planos de saúde com liberdade de escolha, a Central acrescenta o acesso a uma listagem ampla de profissionais atuantes no estado, seja pela home-page ou pelo Livro Regional de Saúde, (resumo no anexo 5) que contém lista de médicos em ordem alfabética e por especialidade.

2. Para o grupo seguinte, coberto por planos ou seguros de saúde, a Central oferece a liberdade de escolha, essencial na relação médico-paciente, sem acréscimo de custos, seja para si ou para a operadora. E o paciente pode igualmente optar por médicos que atuam sob honorários pré-acordados com sua operadora ou por honorários livres, via home-page ou Livro.

3. Para o grupo social não coberto por planos ou seguros, mas que dispõe de alguns recursos para evitar as filas do SUS, podendo por vezes arcar diretamente com consultas e procedimentos de baixa complexidade (alguns exames e intervenções de baixo custo), a Central oferece a possibilidade de acessar através do Livro uma rede de médicos que atenda por honorários módicos (mínimos, acima citados), compondo um mercado que o Sinam (sistema nacional de atendimento criado pela AMB) demonstrou ser significativo, comprovando que existem muitos consumidores que não podem pagar um plano de saúde, mas que desejam e podem recorrer a um consultório médico ou clínica privada, desde que tenham como prever e programar as despesas, e desde que se sintam seguros, por exemplo obtendo crédito ou parcelamento.

4. Para o grupo de baixo poder aquisitivo, que só dispõe do atendimento via SUS, a Central oferece a possibilidade de futuro acordo com o Estado para terceirização de serviços, em especial para atendimentos ambulatoriais (consultas de rotina), que podem ser cobertas pelo SUS, utilizando a rede de consultórios privados, e desafogando postos de saúde e hospitais, que ficariam com sua função mais direcionada para casos de maior complexidade. Vale citar que isso já ocorre em alguns locais no Brasil, e é comum no exterior.

4 Análise crítica do sistema
  A relação custo-risco-benefício de se aprimorar este sistema.

Sempre considerando os três grupos interessados, quais sejam o grupo dos prestadores de serviço (termo algo depreciativo que engloba médicos, serviços e clínicas), os pacientes-usuários e as operadoras de planos e seguros de saúde, dividiremos o tema em três tópicos sucintos:

Problemas mais graves do sistema atual.
Por que é necessário e oportuno intervir nesse sistema.
Por que a Central será um empreendimento bem sucedido.

4.1 Problemas mais graves do sistema atual.

Pelo lado do profissional médico - A limitação e a restrição de escolha, que caracterizam a organização atual dos planos e seguros de saúde, prejudicam a concorrência entre médicos e serviços, que são selecionados para ter acesso ao mercado de trabalho por critérios contábeis-empresariais de credenciamento, e os profissionais mais novos, sem perspectivas, submetem-se à condição de sub-empregados dos mais antigos, estigmatizando a classe em castas de credenciados e de excluídos (não-credenciados). A crescente despersonalização do ato médico, caracterizada pela procura de médicos ou serviços do convênio, e não de um médico ou serviço de nome, reduz a motivação dos profissionais, dificulta o encaminhamento para os profissionais de sua relação, e estimula a prosperidade e prevalência dos médicos mais hábeis nos negócios em prejuízo dos profissionais-artesãos, exclusivamente dedicados à saúde. O médico credenciado em muitos convênios sofre um ônus burocrático enorme, com livros contábeis, pastas, guias, procedimentos, contas bancárias, datas de entrega de faturas, processos, glosas, etc., com cada uma das empresas impondo sua cultura própria: suas normas, suas razões e suas manias. Os médicos sofrem pressão dos planos para seguirem os critérios empresariais de qualidade x despesa, sob permanente ameaça de descredenciamento sumário.

Pelo lado do paciente-usuário - A limitação e restrição de escolha determinada pelos contratos e pelas listagens de credenciados dos convênios geram crescente desconfiança e insegurança por parte dos usuários, caracterizada, por exemplo, pelo hábito difundido de buscar, cada vez mais opiniões várias antes de submeter-se a um tratamento. Queixam-se de serem atendidos de forma rápida e despersonalizada, e, em especial nos casos mais graves, acabam procurando médicos, credenciados ou não, mas recomendados por parentes ou referendados por médicos de sua confiança. E como o critério de seleção das redes de credenciados não prioriza a qualidade de serviços ou a formação do profissional, mas fundamentalmente o ajuste de preços ou submissão às regras, prevalece o melhor acordo econômico-financeiro, em geral pouco ético, em prejuízo dos pacientes e inviabiliza-se o correto exercício dos melhores profissionais.Pelo lado da operadora - Os planos e seguros de saúde, oferecendo uma lista de referência, objetivam garantir aos usuários um valor pré-fixado ou tabelado de serviços médicos. Ao mesmo tempo, encontram-se num dilema para controlar custos: médicos e pacientes geram despesas de forma desordenada e de difícil controle, relutam em assumir contraditória parceria, e a recente Lei Federal impede qualquer restrição a consultas e exames. Assim, os planos e os seguros não podem mais impedir o paciente de fazer os exames solicitados, e tentam reduzir a solicitação pressionando e coagindo os médicos, restringindo a rede credenciada, impondo reduções em troca de mais referenciamento, ameaçando-os de descredenciamento. Tudo isso gera custos adicionais e grande desgaste administrativo, técnico e político, representando risco permanente para a imagem da empresa. E tanto esse credenciamento flutuante, rotativo e instável, quanto a edição anual de livros de credenciados representam despesas significativas, e são realizados regularmente por cada um dos inúmeros planos e seguros atuantes no país.

 4.2 Por que é necessário e oportuno intervir neste sistema.

Pelo lado do médico - A insatisfação é evidente e crescente. Os novos profissionais estão excluídos do mercado, e muitos estão subempregados dos empresários da doença; outros, já experientes, encontram-se explorados (e sendo deformados), e os demais, sejam credenciados com maior tempo de atuação, ou que rejeitaram esse sistema, vão sendo defenestrados ou sua clientela perde acesso (ao ter negado o reembolso), ou pior, muitos dos que prosperam pagam um preço técnico e ético muito caro.

Pelo lado do paciente-usuário - A insatisfação é pública, notória e crescente. Custos se tornam inviáveis para os mais idosos, que são justamente os que mais dependem do sistema, pois têm baixa renda e nenhuma condição de trabalho. A Central, por outro lado, viabiliza o sistema antes que se forme o anunciado grande cartel de empresas, por incorporações e fusões que prometem redução de custos mas que não podem garantir nada além de um aumento suicida de seus lucros, reduzindo honorários e inibindo despesas em troca de uma ruptura irreversível dos princípios basilares da Deontologia Médica e da relação médico-paciente. Entende-se que a boa Medicina, como ciência (e arte) de curar o ser humano, por mais tecnologia que agregue, permanecerá sempre fortemente necessitada de práticas artesanais indispensáveis ao trato de pessoa para pessoa.Pelo lado da operadora - A insatisfação é conhecida e proclamada, atrelada a competição selvagem e a iminente entrada do capital estrangeiro na área e suas repetidas práticas de dumping ameaçam as empresas nacionais: as cooperativas estão em dificuldades; as de auto-gestão enfrentam os congelamentos salariais, reduções de pessoal e as aposentadorias (nas caixas de assistência); as seguradoras em especial tentando burlar a legislação, procuram reduzir custos e coberturas para se tornarem mais competitivas, permitindo enviar mais lucros para suas matrizes. Ressalte-se que tudo isso é fator gerador de custos e desgastes de difícil controle (para todos os envolvidos), e nesse contexto, a Central pode controlar tais encargos de forma mais eficiente e preventiva. Em resumo, a Central favorece a redução de gastos improdutivos do Sistema, que oneram todos os participantes.

5. Por que a Central será um empreendimento bem sucedido.

Pelo lado do médico Implantar um regime de concorrência livre e ética assistida poelo órgãos de classe, pode não afastar, mas ao menos reduzir a ameaça representada pela absurda proliferação de escolas médicas. Médicos novos têm acesso ao mercado, assumindo naturalmente os postos dos que ascendem no conceito da clientela e elevam seus honorários, equilibrando oferta e procura. Médicos antigos têm sua maior experiência reconhecida pelo mercado, pois não ficam nivelados a preços de tabela. Estimula o término da contradição de médicos apresentarem dois honorários, o particular, pago à vista, e o de convênio, reduzido e pago em 40 a 60 dias. Diminuir a burocracia significa aumentar o rendimento do trabalho médico, e portanto da sua atividade-fim, e traduz-se em redução de custos do sistema como um todo. Gera maior motivação profissional, ao garantir uma diferenciação por progressivo acúmulo de méritos oriundos do reconhecimento pela clientela do trabalho bem realizado, e dos bons resultados obtidos. Quem credencia e fiscaliza os médicos é o conjunto das entidades médicas. Às operadoras cabe acompanhar e supervisionar a quitação do serviço, obrigando-se a denunciar as irregularidades aos órgãos competentes (CRM, Poder Judiciário), abstendo-se assim de agir unilateralmente, através de descredenciamentos sumários e práticas outras, igualmente discricionárias e abusivas. Ao CRM e aos órgãos de defesa do consumidor, no limite de suas respectivas competências, e sem prejuízo da apreciação pelo Poder Judiciário, cabe a prevenção, a verificação e a punição dos desvios e vícios das três partes.

Pelo lado do paciente-usuário O livre acesso aos profissionais, com garantia de liberdade de escolha, permite que o usuário opte pelo médico segundo sua apreciação e condições sócio-econômicas, optando pelo médico que adota honorários Central, ou por aquele que se posiciona como Livre para negociar seus honorários. Isto significa buscar o profissional mais recomendado e que lhe gera maior confiança, ou cujo custo lhe seja viável arcar. Significa também menos gastos com exames ou buscando várias outras opiniões. Os planos passam a concorrer no sentido de qual oferece melhor cobertura, e os usuários são beneficiados com o enxugamento da carga burocrática geral. Finalmente, disputando qual deles assiste mais e melhor, os planos passam a se inserir numa regra transparente de verdadeiro livre mercado, que, ao menos oficialmente, é estimulada na história recente de nosso país.

Pelo lado da operadora - Reduzir a burocracia significa aumentar rendimento do tempo da empresa e portanto de sua atividade, e reduzir custos do sistema como um todo. Elimina o custo e o desgaste técnico e político dos setores de credenciamento e editoração anual de suas listagens. A transparência do sistema inviabiliza mais facilmente um plano ou seguro que tenha uma conduta irregular ou insatisfatória para os usuários.

 6. Central de Padronização, Arrecadação e Pagamentos.
    Vantagens para a entidade que assumir essa parceria.

Já existe, formalizada pela Federação Nacional dos Hospitais e pelas operadoras (Abramge, Ciefas e Fenaseg), a proposta de adoção de uma guia única por parte de todos os planos, que estranhamente jamais foi implantada. Para garantir a redução da burocracia e dos custos gerados pelo envio de guias (dos mais variados tipos e formatos) à todas os postos de recolhimento das operadoras de planos de saúde, faz parte do projeto da Central de Convênios a criação de postos e formação de Centrais de Cobrança ou Centrais de Padronização, Arrecadação e Pagamentos (CEPAPs), por regiões, na Capital e no interior do Estado, responsáveis pelo recebimento e processamento de guias unificadas, a princípio em papel e a seguir informatizadas, além da emissão de extratos por e-mail e/ou correio para que cada profissional e serviço possa acompanhar periodicamente seu faturamento e o processamento de seus honorários.

A formação destas Centrais requer tecnologia característica das instituições financeiras, (de cobrança, crédito e faturamento), e essa parceria Classe Médica/Instituição financeira mostra-se viável e interessante para os envolvidos na montagem de centrais de recolhimento e processamento de faturas em postos ou agências bancárias (desta forma, ao invés do médico entregar guias em diversos pontos, entrega-as todas, exclusivamente nesses endereços). Como retorno do investimento necessário à montagem destas centrais, essa instituição financeira poderá obter:

Percentagem do faturamento de cada clínica ou consultório faturado através da Central, a título de taxa de administração há vantagens para todas as partes com a redução de custos burocráticos, que recaem sobre o sistema como um todo. Assim, a Central e a empresa parceira poderão atuar fortemente nesse mercado, administrando o faturamento estimado no estado do Rio de Janeiro, por exemplo, considerando uma base de 1,5 milhões de usuários de planos de saúde, de consultórios e serviços de diagnóstico, como algo em torno de R$ 66.000.000 ao mês (ou R$ 800 milhões de reais ao ano), que se somam ao movimentado na internação em clínicas e hospitais, avaliado em torno de R$ 33.000.000 por mês (ou R$ 400 milhões ao ano). Obtém-se assim um total de cerca de R$ 100 milhões de reais ao mês que, tratado na base de 3% de taxa de administração, representa cerca de 3 milhões de reais por mês, ou 36 milhões ao ano. Na base de 5% de taxa de administração, chega-se a R$ 5 milhões ao mês, ou R$ 60 milhões de reais ao ano, a ser dividido entre as entidades médicas envolvidas (Sociedades e CRM), e a empresa ou banco contratado;

Abertura e movimentação de contas bancárias de todos os médicos integrantes da Central de Convênios (hoje são no Rio de Janeiro cerca de 6.500, entre pessoas físicas e jurídicas), para o depósito dos valores faturados. Estimula-se assim que se torne um verdadeiro banco dos médicos.

Criação de cartões de crédito (de afinidade à Central, por ex.), a serem usados pelos usuários inscritos para pagamento de despesas médico-hospitalares. Define-se como o único cartão que permitirá pagamento de consultas e procedimento em 30 dias ou de forma parcelada.

Contratos de previdência privada e demais seguros, tendendo a serem adotados pelos médicos do Estado do RJ, por perceberem vantagens para as entidades e melhores preços pelo contrato coletivo com a empresa parceira.

Crescimento igualmente de seu conceito de banco junto à população usuária dos serviços de saúde suplementar.

Finalmente, deve-se considerar a hipótese das Entidades Médicas que controlam a Central, optarem por se estruturar elas próprias para essa tarefa de representação política e econômica de médicos e serviços, assumindo as despesas operacionais e físicas, obtendo espaços e contratando pessoal para todas as suas funções e cargos. Tal ação pode gerar maior retorno, ao mesmo tempo em que significa maior risco técnico e maior responsabilidade política.

7. O Livro Regional de Saúde

O Livro Regional de Saúde é um guia que reúne todos os médicos, serviços e clínicas que se filiaram à Central de Convênios, órgão que reúne as Entidades Médicas e vem sendo acompanhado pelos Órgãos de Defesa do Consumidor do Estado do Rio de Janeiro, quais sejam Ministério Público Federal e Estadual, Defensoria Pública, PROCON-RJ e OAB-RJ.

O Livro Regional de Saúde proporciona aos pacientes maior autonomia de escolha de médicos, serviços e clínicas; e aos profissionais a possibilidade de se apresentarem aos cidadãos sem a obrigatoriedade de se credenciarem junto às empresas operadoras de planos e seguros de saúde.

O usuário encontra, de uma maneira técnica, organizada, ética e imparcial, alguns dados sobre os profissionais, como seu nome, endereço, telefones e padrão de honorários que adotam.

O Livro inclui 3 partes que se complementam:

a) Apresentação e Preâmbulos das Entidades Médicas e dos Órgãos de Defesa do Consumidor.
b) Listagem por Ordem Alfabética, em que estão todos os profissionais, serviços e clínicas que aderiram à Central, distribuídos em dois blocos, de pessoas físicas e jurídicas.
c) Listagem das Sociedades de Especialidades do Estado do Rio de Janeiro, em que estão todos os profissionais que alegaram atuação em determinado campo da Medicina, e atenderam aos critérios determinados pela respectiva Sociedade. Cada Sociedade se apresenta através de um preâmbulo, que orienta os usuários sobre áreas de atuação e dados para contato, estimulando que eventuais dúvidas possam ser esclarecidas. Sua distribuição segue ordem alfabética por Sociedade, cidade (iniciando pela capital, com seus bairros), citando endereços, telefones e padrão de honorários, pessoas físicas seguidas de jurídicas.

A Home-page da Central - www.centraldeconvenios.com.br (em reformulação) - permite aos que disponham de acesso à Internet, a busca de profissionais por partes de seu nome (sobrenome por exemplo), por especialidade, cidade ou bairro, obtendo telefones de contato, e-mails e home-page dos profissionais, serviços e clínicas, e conexões (links) para as Entidades que compõem o Livro.

A Central não é um plano de saúde e, portanto não há qualquer vínculo de pagamento ou serviço entre cidadãos-pacientes e as entidades médicas que organizam a presente listagem de médicos, serviços e clínicas. Todos aderiram voluntariamente à Central, e optaram por fixar seus honorários de uma das seguintes duas formas:

Honorários Livres ou a combinar O usuário deverá estar ciente dos valores adotados, sabendo que a remuneração deva ser integralizada no ato do atendimento, em valores determinados pelo médico ou serviço, para eventual posterior reembolso, parcial ou total, a cargo do próprio usuário, no caso de pacientes que não disponham de planos ou seguros, ou que sua operadora não tenha ainda se filiado à Central. No caso de pacientes que tenham planos contratados com a Central, é possível e recomendável que o médico ou serviço aceite cobrança parcial através da Central, nos limites acordados com o plano de saúde, cabendo ao usuário cobrir a diferença entre os honorários livres e os pré-fixados nesse contrato entre a Central e a empresa promotora de seu plano, devendo tal condição ser previamente esclarecida e confirmada pelo usuário com ambas as partes envolvidas.

Honorários via Central Encontram-se duas distintas situações:

Para os pacientes cujos planos de saúde assinaram contrato com a Central, a remuneração é feita através de guia padronizada processada na Central, paga a posteriori, com valores pré-fixados, conforme tabela de custos acordada entre a Central e a empresa operadora do respectivo plano de saúde, e nesse caso o usuário não necessita cobrir adicionais (desde que cobertos por seu plano), nem busca reembolso, seja parcial ou total.

No caso do paciente não possuir plano de saúde ou seu plano não ter ainda assinado contrato com a Central, o usuário deverá confirmar por telefone, antes do atendimento, se o profissional adota ou não a base de honorários prevista na Lista de valores dignos mínimos recomendada pela Associação Médica Brasileira, em sua última edição.

Considerando as limitações ainda impostas pelas operadoras de planos e seguros de saúde aos usuários, negando coberturas, exames, internações e procedimentos, não cabe nem pode caber ao médico, ao serviço ou à clínica que venha a prestar o atendimento solicitado pelo paciente-usuário, a responsabilidade por viabilizar administrativa, burocrática ou economicamente o prosseguimento da relação com o paciente. Como exemplo, citamos expressamente a situação de paciente que busca um médico em seu consultório privado, dispondo de cobertura limitada ou até sem dispor de cobertura por plano e seguro. Na eventualidade de ser um caso mais grave ou de maior custo, e não podendo o paciente arcar com as despesas previstas para uma internação privada, deverá ser acompanhado, orientado e encaminhado ao serviço público e gratuito mais próximo, sem que isso possa caracterizar vínculo ou relação de serviço, contrato ou consumo de responsabilidade do profissional, do serviço, da Central de Convênios ou das entidades que a compõem.

Em relação às listagens das Sociedades de Especialidades, temos a frisar alguns pontos, em especial sobre os critérios de inclusão de profissionais:

É prerrogativa legal de todo e qualquer médico poder atender todo e qualquer paciente, em toda e qualquer situação, e um título de especialização, apesar de simbolizar ou significar a obtenção de atestado de formação e aperfeiçoamento mais específico, e qualifique ou facilite o acesso ao mercado de trabalho, não determina quaisquer condições de reserva ou exclusividade no tratamento de pacientes.

Esta liberalização é fundamental ao exercício da Medicina em áreas mais carentes, em que profissionais atuam de forma generalista, atendendo crianças, adultos, gestantes, fazendo partos e cirurgias. Portanto, justamente para garantir assistência integral ao paciente, não são aceitos limites à prática médica.

O médico ético e responsável deve estar ciente de suas habilitações e competências, e pode negar-se a atender um paciente, caso julgue-se limitado ou incompetente, e conclua que deva encaminhar determinado caso a um colega ou serviço que julgue mais habilitado. Este conceito de perícia e prudência, por vezes de difícil determinação, se torna mais intenso em casos de rotina, e deve ser interpretado com extremo critério nos casos de urgência e emergência, em que o médico, mesmo sentindo-se limitado ou incompetente, ou na ausência de profissional mais especializado ou habilitado, deve procurar atender o paciente da melhor forma a seu alcance, considerando o contexto que se apresenta, como local, pessoal de apoio, medicamentos, materiais e instrumentos, métodos diagnósticos, etc. Esta exceção feita aos casos de urgência ou emergência, significa quando houver rico imediato de vida deve-se prestar atendimento, ao menos inicial, de modo a não deixar o paciente desassistido.

O médico, ao julgar-se apto e sob condições para realizar determinada consulta, exame, procedimento ou cirurgia, assume as conseqüências de seu(s) ato(s), atendendo aos preceitos legais e éticos vigentes, sempre influentes na sua relação com o paciente-cliente.

Os médicos constantes do Livro Regional de Saúde são os únicos responsáveis pelas informações, atos, intervenções e resultados terapêuticos, não cabendo às Entidades Médicas ou do Consumidor nenhuma responsabilidade solidária com tais profissionais, atos e suas eventuais conseqüências e complicações.

Excetuando as duas Sociedades que não apresentaram preâmbulo e não participam do livro, todas as demais Sociedades de Especialidades formularam seus critérios, e os nomes que constam nas suas referidas listagens foram acatados como sendo de médicos atuantes nas suas respectivas áreas.

Os critérios adotados pelas Sociedades não são uniformes e variam desde 1. Aceitar todos os que se declaram atuantes; 2. Aceitar somente os seus sócios; 3. Aceitar incluir somente os seus sócios que apresentam título de especialista pela AMB Associação Médica Brasileira e/ou CFM Conselho Federal de Medicina; 4. Aceitar todos os que apresentam títulos de especialista AMB-CFM, mesmo não sendo sócios; 5. Aceitar incluir todos, mas diferenciando ou qualificando ou os que são sócios e/ou têm títulos com siglas após seu nome.

Tal variação se explica pelo simples fato de que a especialização não é condição exigida para atuar em determinada área ou segmento, mas fundamentalmente serve para qualificar ou destacar uma divulgação ou dedicação maior a uma área da Medicina.

Assim, como intitular-se e divulgar-se como especialista é prerrogativa exclusiva dos médicos que tenham obtido título de especialista, seja pelos critérios da AMB ou do CFM, e o tenham registrado no Conselho Regional de Medicina, o presente Livro Regional de Saúde, apesar de apoiado na sua iniciativa de apresentar uma listagem ética de médicos, serviços e clínicas, não pretende nem poderia almejar ser uma Lista de Especialistas. Pelo contrário, o Livro representa fundamentalmente uma Listagem de médicos por área de atuação e interesse do profissional, e são poucas as Sociedades que restringiram sua lista aos critérios oficiais de conceituação de especialidade adotados pela AMB e CFM. Assim, os médicos que apresentem titulação de especialidade serão destacados com siglas ao lado de seu nome.

Esta aparente incoerência se justifica, entretanto, como dissemos, por ser legal e ético todo e qualquer médico atender todo e qualquer paciente, independente da enfermidade, e esta realidade é mais encontrada nas cidades menores ou regiões mais afastadas, onde não existem especialistas e os médicos generalistas atendem pacientes que em cidades maiores poderiam optar pelo acesso a um especialista.

Nos centros maiores, onde os pacientes procuram espontaneamente os especialistas, é gerada maior demanda por sub ou supra-especializações, e cresce a procura por concursos para obtenção destes títulos junto à AMB e ao CFM. Dessa forma, generalizar a exigência de especialidade seria inviabilizar o dia-a-dia de muitos médicos de família e da família, que atuam como clínicos, cirurgiões e pediatras, por exemplo, atendendo à populações de áreas rurais e de difícil acesso.

E como sejam crescentes o volume de conhecimentos e a tendência de valorização dos títulos, podemos supor que em alguns anos somente o que tenham títulos de especialista disporão de condições técnicas suficientes para alcançarem bom conceito junto à população.

Os critérios de cada listagem podem ser mudados pela Sociedade de Especialidade correspondente, a cada ano ou reedição do Livro, não cabendo a nenhum profissional aqui incluída a alegação de direitos permanentes ou adquiridos no sentido de figurar na listagem. Registre-se a nítida tendência das Sociedades progressivamente exigirem e fixarem prazos para que os médicos obtenham o título de especialista por títulos e provas pela Sociedade Brasileira da Especialidade, dentro do convênio entre AMB e CFM.

Frisamos, finalmente, que a citação de um médico numa listagem de Sociedade de Especialidade não lhe confere por si só, em hipótese alguma, titulação ou reconhecimento como especialista por quaisquer das Entidades Médicas que subscrevem esta coletânea. Tal inclusão significa somente a aceitação, dentro de critérios específicos e momentâneos, daquele profissional como atuante na referida área ou campo, pela Sociedade responsável por esse bloco do Livro.

 8. Conclusões e perspectivas.

Este processo de construção da Central do Rio de Janeiro é dinâmico e ainda enfrenta, de forma semelhante ao que deva ocorrer em outros Estados, muitos obstáculos, entre eles:
1. A falta de conscientização e participação da classe, que da mesma forma que a população brasileira, mostra-se descrente de fórmulas participativas e auto-geradas, para solução de seus problemas;
2. O boicote subliminar ou ostensivo de alguns médicos beneficiados pelo regime atual, e que se mostram inseguros quanto a conseguirem se manter prósperos num regime aberto.
3. A falta de compreensão, omissão ou talvez desvio de intenções por parte do governo, sobre o que signifique a Central em termos de estrutura que visa a eliminação sumária de todos os cartéis de planos, serviços ou de médicos, abrindo realmente o mercado à livre concorrência, ética, ampla e irrestrita.
4. A ação contrária das empresas operadoras, que através de maciço investimento em propaganda, vem conseguindo enganar ou seduzir clientes e médicos. Os cidadãos foram levados a acreditar que as operadoras lhes fornecem saúde, o que não é verdade: são os médicos e os serviços que prestam a assistência. E os médicos, pressionados pela criminosa e articulada abertura de novas escolas (e/ou manutenção das atuais mal formadoras), e grande oferta no mercado de profissionais de baixo nível, foram levados a acreditar que os pacientes são dos planos, ou só vêm à consulta por sua ajuda, esquecendo que os pacientes existem por causa das doenças, cuja maioria não pode ser ainda totalmente evitada, e estes sempre foram e irão aos médicos, desde que esses estejam e se mantenham accessíveis física e financeiramente.

Assim, a Central se apresenta como solução para médicos saturados desse marketing enganador, e por estarem claramente esgotadas todas as possibilidades de negociação "pacífica" com as operadoras de planos de saúde. Estas empresas são, via de regra, desprovidas de visão social, e desrespeitam o papel do médico na assistência à saúde, o estigmatizam como mão-de-obra salina, branca, barata e fácil de encontrar. Seu objetivo é o lucro, e o bom médico é mais caro, gera despesas, e logo deve ser inibido, manipulado, enquadrado ou, caso seja conveniente, sumariamente substituído.

Felizmente, está sendo fortalecida a resistência a essa visão empresarial distorcida, e estes negociantes estão sendo controlados. Os cidadãos e os órgãos de defesa do consumidor estão percebendo que esse tal médico credenciado, se por acaso for competente, entretanto não será confiável, e somente sua plena independência e total autonomia podem garantir que ele médico esteja realmente do lado do paciente no momento da doença, e não constrangido, coagido ou preocupado em agradar à empresa para evitar o descredenciamento.

Daí parecer-nos lógico e inevitável que sejam estruturadas Centrais de Convênios, desde que nesses moldes éticos, em todos os Estados, pois atenderão certamente às necessidades de pacientes, médicos, das próprias empresas e do governo, de forma duradoura e consensual, passível de constante correção e aperfeiçoamento conjuntos.

Tudo isto depende, como a Medicina sempre dependeu, da iniciativa dos bons médicos, que devem, enquanto ainda é tempo, unir a sofrida maioria de profissionais idealistas, organizados, persistentes e convincentes, dispostos a aperfeiçoar o Sistema.

MAIORES INFORMAÇÕES:
Sociedade Médica do Estado do Rio de Janeiro
Central de Convênios das Entidades Médicas do Estado do Rio de Janeiro
somerj@ruralrj.com.br