A alegria barata de atacar as HMOs

CIRURGIA COSMÉTICA

By Jonathan Cohn

Tradução: Marcio de Vasconcellos Pinheiro

The New Republic, August 17 & 24, 1998

Tudo bem, vamos admitir. De uns tempos para cá tem sido muito divertido dar chutas na indústria do Managed Care. Se você está entre a maioria dos americanos você agora compra o seu seguro médico sob alguma forma de Managed Care - uma HMO ou alguma variante que restringe a sua escolha de médicos e a sua chance de receber atendimentos. Mesmo que a maioria das pesquisas de opinião sugere que você pessoalmente não teve problemas com o seu plano de saúde, as chances são que alguém que você conhece já teve. As pesquisas de opinião mostram que você já ouviu tantas histórias de horror - a minha favorita é a do indivíduo que foi castrado porque a sua HMO por engano negou um tratamento mais caro e menos radical para o seu câncer da próstata - que você não confia muito num atendimento necessário quando você adoecer.

E ao pensar assim você estará certo. O Managed Care começou como uma alternativa moderna à medicina particular tradicional, cara e dispendiosa - um sistema que encorajava tratamentos desnecessários e consultas com especialistas, ao mesmo tempo que negligenciava a prevenção e excluía dos atendimentos os muitos americanos menos afluentes. Mas a indústria com fins lucrativos estragou o Managed Care transformando-o num monstro empresarial mais preocupado com a sua margem de lucratividade do que com os pacientes. "Não fazer o mal" se transformou em "não fazer mal ao acionista".

Naturalmente, se por acaso você for da esquerda política, atacar a industria de seguros tem sido muito divertido nessas ultimas semanas. Afinal essa é a mesmo indústria que torpedeou o plano abrangente de saúde do Presidente Clinton há quatro anos atrás. "Clintoncare" tinha os seus problemas, talvez em número suficiente para merecer a sua derrota final. Mas muitos argumentos contrários da indústria de seguros simplesmente não eram verdadeiros. Por exemplo, não era o Clintoncare que iria restringir a escolha dos médicos e impor um racionamento nos atendimentos. Era a própria industria particular de seguros já estava planejando fazer isso- e o fez. Agora chegou a hora do acerto de contas.

Mesmo assim, quando essa diversão acabar daqui a algumas semanas, será que conseguimos melhorar significativamente a qualidade do atendimento à saúde nos Estados Unidos? O Congresso está muito próximo de aprovar o que pode ser considerado uma lei de proteção aos pacientes, mas é difícil saber se isso irá melhorar alguma coisa. Os Republicanos estão propondo apenas remendos furados (para maiores detalhes leia "Acabando com o Atendimento", TNF, August 10.). E mesmo que as intenções dos Democratas sejam mais sinceras, suas reformas iriam apenas conseguir melhorias modestas. Nada do que está sendo proposto até agora questiona as contradições internas no nosso sistema de atendimento à saúde. Por isso mesmo, nada do que está sendo proposto é capaz de oferecer a paz de espírito a longo prazo para os milhões de americanos que se preocupam legitimamente sobre o que poderá acontecer quando eles adoecerem gravemente.

Voltemos atrás, ao dia 16 de Julho, quando os Democratas liderando a reforma das HMOs receberam o que eles consideraram ótimas notícias. Por meses, a industria de seguros e o seu lobi vinha protestando intensamente contra uma lei de proteção aos pacientes. Se o governo interferisse com as decisões das HMOs no atendimento à saúde elas perderiam a sua capacidade de controlar os custos. Os prêmios iriam ficar mais caros. Os empregadores por sua vez iriam passar esse aumento de custos para os empregados e em alguns casos até terminar a cobertura na área da saúde.

Esse era um argumento fraco. Afinal, esses mesmos lobistas estavam simultaneamente clamando que a reforma seria desnecessária porque a industria de seguros já estava fornecendo atendimentos de alta qualidade. Então, se esse era o caso, como explicar que uma melhor qualidade iria aumentar os custos? As seguradoras então argumentaram que os novos regulamentos iriam adicionar camadas desnecessárias de burocracia. Mas a verdadeira razão era que, pelo menos em certas situações, as empresas de Managed Care de fato diminuem os custos através do sacrifício de tratamentos que iriam beneficiar pacientes.

Por exemplo, uma das questões no centro dos debates é se as HMOs deveriam sempre serem obrigadas a pagar os atendimentos nos pronto-socorros. Os jornais estão cheios de historias de pessoas sofrendo enfermidades graves com ameaça de morte, ou o que elas pensaram que estavam sofrendo tais enfermidades, e por isso foram para o pronto socorro mas tiveram a HMO negando a cobertura ou porque o visita ao hospital não havia sido previamente autorizada ou porque os sintomas acabaram por ser revelarem como sendo menos sérios do que inicialmente se supunha. Desde que é difícil saber com antecedência se você tem ou não uma emergência médica - uma apendicite ou uma apenas a ingestão de comida estragada - parece razoável esperar que as HMOs paguem o pronto socorro sempre que uma "pessoa leiga prudente"" considere que tal atendimento foi necessário. De acordo com um estudo recentemente publicado pelo Escritório Central de Contabilidade do Congresso isso iria desqualificar cerca da metade das negações de cobertura feitas pelas HMOs nos pronto socorros.

Mesmo assim a grande pergunta era justamente quanto um pacote abrangente de atendimentos iria encarecer os prêmios dos seguros. Os lobis anti-reforma não demoraram em dar uma resposta. Eles contrataram estudos de empresas de contabilidade como a KPMG Peat Marwick e Milliman e Robertson que fizeram estimativas do pior que poderia acontecer e produziram previsões de um aumento súbito nos prêmios dos seguros saúde que iria de 3 a 23 porcento - um aumento que certamente iria tornar os seguros proibitivamente caros para milhões, especialmente os empregados das pequenas empresas. Os lobistas dos seguros e os Republicanos agarraram esses números, se apresentando então, não como contrários às reformas mas sim como protetores dos necessitados.

Mas aí, o Escritório Central de Contabilidade do Congresso (ECCC), acima dos partidos, entrou em cena. Essa fonte respeitada apurou que até mesmo as leis mais radicais da agenda -"A Lei dos Direitos dos Pacientes"-, patrocinada pelos Deputados John Dingell e o Senador Edward Kennedy - iriam apesar causar um aumento modesto nos prêmios: cerca de quatro porcento, ou cerca de dois dólares por pessoa por mês. Os que apoiavam o Kennedy-Dingell adoraram. "Sete centavos por dia é pouco para assegurar aos pacientes os cuidados com a saúde prometidos pelos seus planos de saúde" declarou uma comunicação à imprensa do Families USA, um lobi na liderança da reforma da saúde. Mas o relatório do ECCC não os convenceu.. As reformas do Kennedy-Dingell são viáveis economicamente porque elas são - de muitas maneiras - ineficientes. Como diz o adágio: Você recebe de acordo com o que você paga.

Por exemplo, uma das maiores queixas atuais dos consumidores das HMOs é que eles já não podem mais escolher os seus próprios médicos - ao invés disso eles devem selecionar um que na lista dos provedores credenciados pela HMO. Isso é uma questão de uma certa inconveniência se você recentemente entrou num plano de saúde e o seu médico não é credenciado. Mas isso pode se tornar um problema mais sério se você precisar de tratamento especializado para uma doença séria e o especialista que você precisa não está no plano. Para corrigir isso, os reformadores desde ha muito têm sugerido que todos os planos de saúda ofereçam a todos os usuários a opção de "ponto de serviço" que os permita consultar com um médico não credenciado.

À primeira vista pareceu que esse seria um golpe estratégico no Managed Care. Afinal, um dos instrumentos mais eficientes das HMOs para baixar os custos é sua capacidade de negociar honorários mais baixos com os médicos. Enquanto digamos um oftalmologista iria normalmente cobrar $2.000 por uma operação de catarata, ele poderia concordar em cobrar apenas $1.500 se receber um encaminhamento constante de pacientes de uma organização de Managed Care - uma espécie de desconto por volume. Mas, se o médico souber que qualquer paciente pode vir ao seu consultório, mesmo sem ele negociar honorários especiais, ele não terá incentivo para negociar com as HMOs.

Isso, naturalmente, poderia nos levar de volta aos velhos e indesejáveis dias de inflação de dois dígitos anuais na saúde. Assim o plano Kennedy-Dingel tenta impedir isso permitindo que os planos cobrem mais caro para as opções de "ponto de serviço" (isso é, o segurado poder escolher qualquer médico, mesmo os não credenciados). E não limita quanto esses custos poderão ser aumentados. De acordo com o ECCC , isso significa que apenas poucas pessoas acabariam podendo escolher a opção de "ponto de serviço" - porque as companhias de seguro fariam essa opção extremamente onerosa.

Considere agora o que se tornou mais controvertido nas medidas de proteção aos pacientes: o direito de processar a sua HMO quando você acreditar que ela lhe negou um tratamento medicamente necessário. Como você já deve ter lido por aí, os tribunais têm geralmente interpretado as leis federais conhecidas como a Ato das Aposentadorias e Seguro de Indenização (ERISA) como uma impunidade total de responsabilidade das companhias de seguros em quase todos os casos. Atualmente se uma HMO lhe negar atendimento e você sofrer por isso, você pode processá-la. Mas você só poderá recuperar o custo do atendimento- você não poderá ser recompensado pela dor e sofrimento que a empresa lhe causou.

Alguns juizes federais, sentindo-se impotentes ao julgar tais casos em seus tribunais vieram à publico lamentando isso- e por boas razões. Mesmo se você achar que nós já temos litígios demais, é difícil justificar porque as companhias de seguro - e só as companhias de seguro - não podem ser responsabilizadas perante a lei pelas conseqüências de suas decisões.

Contudo o ECCC concluiu que uma reforma da ERISA iria produzir por si mesma um aumento de prêmio de apenas 1.4 porcento. Ainda que a ECCC tenha tido o cuidado de esclarecer que essa era uma estimativa especulativa- os entendidos têm divergido muito quanto a isso - ele pelo menos se baseou em suposições defensáveis. Por exemplo, o ECCC observou que já existem alguns planos ( a maioria patrocinada pelos governos estaduais e locais) que não têm a proteção da ERISA e eles não são processados muito freqüentemente. O ECCC também supôs que as companhias de seguro poderiam evitar alguns processos simplesmente esclarecendo as regras que regem a sua aprovação de tratamentos duvidosos quanto à necessidade médica, notificando que tais negativas seriam condições da cobertura. Mas o que notificar quer dizer? Mais paginas em letras minúsculas atrás do livro já volumoso de regulamentos entediantes que você e todos os usuários do Managed Care recebem?

Naturalmente as medidas de proteção aos pacientes antecipam esses problemas e tentam evita-los através de certas regras básicas sobre que tratamentos que as HMOs podem e não podem negar. A lei de Kennedy-Dingel especificamente exige que as HMOs dêem cobertura aos tratamentos experimentais para AIDS e Câncer. Ela torna ilegal o uso de qualquer incentivo fiscal que possa resultar em atenção médica sub-standard e proíbe que os planos interfiram com o "método ou local" de um tratamento "medicamente necessário". Finalmente, a Kennedy-Dingal também proíbe as cláusulas mordaça - isso é uma companhia de seguro não pode proibir um médico de trocar idéias com o seu paciente sobre opções terapêuticas mais dispendiosas. (As propostas dos Republicanos incluem versões mais atenuadas de algumas, mas não todas essas cláusulas).

Certamente essa tem sido uma boa maneira de cortar custos. Mas nem sempre tem sido uma boa maneira de cuidar de pessoas doentes especialmente depois que as HMOs com fins lucrativos começaram a suplantar as sem fins lucrativos, ditando o que constitue ou não um bom juízo clinico. Como o economista Robert Kuttner escreveu num par de artigos no New England Journal od Medicine em Maio, um plano da Humana não permitia que os médicos "informassem o segurado sobre a possibilidade de uma internação hospitalar" sem uma autorização prévia dos seus administradores. "Quando os rendimentos dos médicos são influenciados por grandes incentivos financeiros para não tratar dos pacientes, " Kuttner escreveu, "o conflito de interesse ético fica claro".

Na medida que esses métodos de cortar custos têm sacrificado o bem estar dos pacientes faz bom sentido acabar com eles. Mas, ter proibições contra tais métodos em forma de leis é uma coisa - faze-las cumprir é outra. Em teoria, o enforçamento da lei do Kennedy-Dongell vem de duas fontes: pacientes, que podem apelar para conselhos de revisão ou processar na justiça, e agências do governo que podem investigar e denunciar os planos que violam a lei. Mas muitos planos já têm mecanismos de apelo e poucas pessoas os usam. A razão aparente: tal processo de apelo nos seguros é tão complexo e insano que a maioria das pessoas ou não sabe de sua existência ou simplesmente levanta as mãos para o céu quando vêem seu atendimento negado. E mesmo que seja boa idéia ter agentes do governo federal e estadual para controlar os seguros, imaginem que eles serão os mesmos agentes cronicamente com trabalho excessivo que já estão super ocupados perseguindo os casos maiores de fraudes.

Além disso mesmo com leis escritas com o maior cuidado, as companhias de seguro podem ainda continuar com os seus métodos de cortar custos - contanto que elas não pareçam estar continuando com os seus métodos tradicionais de cortar custos. Se um médico está gerando contas que são muito altas porque, digamos, ele é um médico muito bom e por isso tem um número grande de pacientes mais graves, o plano pode sempre encontrar uma outra razão ostensível para despedi-lo. Ou, no mínimo, um plano pode sempre aparecer com uma desculpa suficientemente boa para obrigar uma prolongada batalha legal com o médico.

BEM, o ECCC (e eu) podemos certamente estar errados. As proteções numa lei forte como a Kennedy-Dingel podem ter um impacto significante na qualidade da atenção à saúde. Os tribunais por exemplo podem interpretar termos como "necessidade médica" no sentido mais amplo possível. Os apelos e processos podem ter um efeito desencorajante nos segurados. Mas ai nós estaremos de volta ao paradoxo desmoralizante de regulamentar as HMOs com fins lucrativos: feito corretamente, isso certamente ira custar mais dinheiro. Isso significará uma entre duas coisas. Ou o seguro irá se tornar muito caro para muitas pessoas ou as companhias de seguro irão cortar os seus custos para segurar só as pessoas mais saudáveis.

Realmente nós já vimos essa cadeia de eventos antes em 1966, quando Kennedy se associou à Senadora Nancy Kassebaum para aprovar o que foi considerado como o inicio da reforma da saúde. Teoricamente, sob a lei Kennedy-Kassebaum uma seguradora tinha de oferecer cobertura a qualquer segurado que havia tido cobertura anterior, mesmo se a pessoa tivesse uma condição preexistente. Mas a lei Kennedy-Kassebaum realmente não limitou quanto as seguradores poderiam cobrar por esse cobertura. Então agora muitas companhias de seguro simplesmente cobram mais desses segurados que provavelmente irão apresentar contas mais caras no atendimento à saúde. (E isso é lógico: se elas não pudessem cobrar mais dos segurados com condições preexistentes, isso iria destruir todo o sistema de seguro, porque as pessoas só iriam comprar seguros quando estivessem doentes.)

Além disso os planos já "colhiam cerejas" fazendo seguros para as pessoas saudáveis através de publicidade agressiva para grupos predominantemente jovens e saudáveis. Para usar um exemplo conhecido, muitos planos agora oferecem grandes descontos em benefícios para clubes de saúde como uma atração. O racional anunciado é que o exercício mantém as pessoas saudáveis mas existe uma segunda razão não revelada. Se você escolhe esse plano de saúde sobre uma outra opção (ou como é freqüentemente o caso, se o seu empregador escolhe esse plano e não um outro) as chances são que você é o tipo de pessoa que se interessa por exercitar em primeiro lugar - isso é, você é mais jovem e mais saudável do que o americano médio.

Nada disso quer dizer que a proteção aos pacientes, na sua forma mais agressiva, seria ineficiente. O standard da pessoa leiga prudente no pronto socorro por exemplo iria tangivelmente melhorar a qualidade da atenção a saúde nos Estados Unidos. Mas essa abordagem de reforma do HMO promulgando leis e mais leis e depois lidando com as conseqüências negativas em cada caso - é fundamentalmente insatisfatória. Para haver um progresso significante seriam necessárias dúzias de regulamentações específicas, preenchimento de pilhas de papeis, requerendo horas de debate no Congresso. Como está no momento a lei to Kennedy-Dingell iria substancialmente aumentar o fluxo de papeis na área da saúde ao exigir dos médicos mais dados sobre as histórias dos pacientes e exigindo que os planos obtivessem mais dados sobre a satisfação dos pacientes e demográficos. Se não existissem alternativas, pelo menos uma boa lei de proteção do paciente seria desejável. Mas será que realmente não existem alternativas?

Claro que existem. Nos últimos meses, uma alternativa honesta apareceu da direita política. Os conservadores entendem e confrontam uma verdade básica sobre a atenção à saúde: que esse é um mercado imperfeito. Num sistema normal de mercado quem compra um produto é aquele quem o usa - se você quer um carro, você vai e compra um carro, e você chega a um meio termo entre o custo e a qualidade. Você pode desejar um Corvette mas você acha que não vale a pena gastar mais $20.000 dólares, então você compra um Toyota. Na atenção à saúde naturalmente a pessoa que compra a atenção à saúde não é a pessoa que a recebe. A maioria dos americanos recebe seguro saúde através dos seus empregadores; esses empregadores por sua vez negociam com ou vários planos de acordo com o custo.

Hipoteticamente os empregadores deveriam considerar os interesses dos seu empregados quando fazem esses contratos. Mas como vocês podem imaginar os empregadores geralmente estão mais preocupados com os custos. É aí que o mercado fracassa. Mesmo quando as pessoas querem um seguro melhor elas têm pouco ou nenhuma chance de obtê-lo. Então, os conservadores dirão que a resposta para os nosso problema com a saúde é acabar com o elo entre emprego e saúde - isso é, dar aos consumidores o poder de comprar diretamente o seu seguro.

Isso certamente soa como uma boa idéia. A ligação entre emprego e seguro saúde, afinal de contas é um acidente histórico. Na segunda guerra mundial, o congelamento dos salários proibia os empregadores de recrutar trabalhadores com a promessa de melhores salários. Eles então ofereceram cuidados com a saúde como um beneficio extra. Nós ficamos presos a esse sistema desde aquela época. O governo poderia quebrar essa ligação através de criar grupos de consumidores, permitindo que pequenas empresas e indivíduos se reunissem, assim oferecendo aos seus empregados mais opções para escolherem; através de mudar os impostos dos seguros saúde, de tal forma que eles não se tornassem proibitivos para os indivíduos e os que tem seus próprios negócios; e através de encorajar o uso das poupanças individuais de saúde (conhecidas como Poupanças Medicas ou MSAs) que fazem o indivíduo assumir maior responsabilidade pelo custo do seu tratamento. Todas essas três ideias estão na lei que os Republicanos aprovaram no dia 24 de junho. Steve Forbes anunciou que ira fazer as MSA a pedra fundamental do sua provável campanha presidencial.

Infelizmente mesmo que o instinto de dar poderes aos consumidores e aumentar as suas escolha seja saudável, a versão conservadora dessa idéia tem um defeito fundamental - um defeito que torna-se muito claro quando você considera o impacto provável das MSAs. Uma MSA é uma conta especial de poupança na qual você e o seu empregador depositam dinheiro. Se você adoece. você paga as suas contas medicas retirando dinheiro dessa poupança, até um certo limite, quando um seguro médico é acionado. (Quando você começa uma MSA geralmente vai lhe ser exigido a compra um seguro saúde catastrófico que irá lhe dar cobertura no caso de uma enfermidade onerosa). O que você não gastar é seu.

Bem, será que a MSA é uma boa coisa para você? Bem se você ainda for jovem e saudável é um grande negócio. Afinal provavelmente você não irá gastar o dinheiro da Poupança Medica e assim você irá lucrar. Mas se você não é jovem e não fpr saudável, você irá optar por plano de seguro mais tradicional. Você já pode perceber onde isso está nos levando. Se as MSAs se multiplicarem você terá um mercado de seguros bifurcado: as pessoas saudáveis terão MSAs e as pessoas doentes terão seguros. E naturalmente desde que o grupo de pessoas nos seguros tradicionais serão mais doente do que a media, os planos terão de cobrar prêmios mais caros para cobrir os custos. Muitas dessas pessoas irão perder a cobertura e mesmo aquelas que não perderem irão acabar com problemas de qualidade que as pessoas hoje enfrentam com os planos mais restritivos de Managed Care. Assim você melhora a qualidade para poucos mais ou menos às custas dos demais.

O problema das MSA mostra a dificuldade fundamental da abordagem conservadora na reforma da qualidade da atenção a saúde. Os conservadores certamente reconhecem uma maneira como o mercado na saúde fracasa, mas elas não reconhecem que, no fundo, as companhias de seguro com fins lucrativos realmente não querem cuidar de pessoas doentes. Afinal, pessoas doentes custam dinheiro. Enquanto isso for assim e enquanto as entidades que fizerem decisões sobre a saúde querem ter lucros, o continuum de qualidade de atendimento irá ser uma prioridade baixa. Como Arnold Relman, professor emérito na Escola de Medicina de Harvard escreveu recentemente no The American Prospect, nós precisamos de "aceitar a noção que dos cuidados com a saúde serem um bem social e não uma comodidade econômica."

Isso não quer dizer que será fácil conseguir isso. Existem hoje três alternativas: ficar com o status quo, tentativas infindáveis de aperfeiçoar o status quo através de regulamentações; ou passar um seguro nacional de saúde que garanta cobertura universal, colocando um teto nos gastos globais, e deixando o povo, através de seus representantes decidir como usar esse dinheiro. Ainda que a terceira opção certamente implique em algumas decisões dolorosas de racionamento, essas decisões pelo menos serão feitas através de um envolvimento democrático dos eleitores de acordo com critérios que certamente serão mais sensíveis às necessidades dos pacientes.

O seguro nacional de saúde, naturalmente é a preferencia dos advogados mais ardentes da proteção aos pacientes - das Families USA ao Ted Kennedy e Bill Clinton. Eles se contentaram com um lei de proteção aos pacientes apenas porque as realidades políticas não permitem algo mais grandioso. Mas isso também poderá mudar. Afinal ninguém podia imaginar que em 1998 - com todas as memórias do Clintoncare ainda presentes - a nação estaria falando sobre cuidados com a saúde outra vez. Assim, pelo menos por hora, não se sinta culpado de falar mal das HMOs. Continue falando. Pelo menos até que algo melhor apareça.

The cheap thrill of HMO-bashing.

20 THE NEW REPUBLIC AUGUST 17 & 24, 1998.