AVALIANDO A REFORMA DO SISTEMA DE SAÚDE NORTE-AMERICANO

Jim McDermott,MD

Tradução de Irma Ponti, LCSW
Psicoterapia com crianças, adolescente e adultos.
Denver, Colorado
iponti@ix.netcom.com

Através dos tempos a medicina tem lidado com um conflito entre religião e ciência. Por exemplo, no final do século XVIII isso ocorreu na crença religiosa que apoiava a teoria do Dr. Benjamin Rush que as sangrias restauravam a saúde dos pacientes. A  história nos conta como o resultado dessa crença errônea - contrária a hipóteses comprovadas - provocou a morte de George Washington, vítima de uma sangria "terapêutica."

Hoje, duzentos anos mais tarde a medicina americana continua com essa ambivalência entre ciência e religião. Mas, em 1993, a questão que está em jogo é a reforma do sistema do nosso sistema de saúde. No debate provocado pela proposta do plano de saúde do Presidente Clinton, o nosso maior desafio será abandonar as mantras tradicionais para examinar objetiva e cientificamente as opções que se nos apresentam.

A necessidade de mudança

Poucos discordariam sobre a necessidade de mudanças  no nosso sistema de saúde. Os médicos americanos são os mais insatisfeitos e frustrados do mundo industrializado (1). Aproximadamente 15% do nosso povo não tem seguro de saúde em nenhum momento e pelo menos 57 milhões de americanos não idosos ficam sem seguro durante periodos do ano (2,3). Isto não inclui os que têm seguros inadequados ou os que estão no programa Medicaid cuja cobertura não é consistente em termos de bons cuidados médicos (4). Cem mil pessoas perdem, mensalmente, seus seguros (5). Os custos dos serviços de saúde aumentam 11% por ano, levando a um aumenta do número dos não segurados na medida que os empregadores não conseguem de arcar com essas despesas (6). Num esforço inadequado para controlar despesas, as companhias de seguros exigem dos médicos uma quantidade enorme de tempo para justificar suas decisões terapêuticas.

Existe muito pouco que os médicos podem individualmente fazer para remediar essa situação. Eles não possuem o poder de afetar a dinâmica sistêmica pois têm poucas informações que lhes permitam comparar a sua prática individual com as dos seus colegas, e grande parte das decisões terapêuticas têm sido tiradas de suas mãos.

Então, as questões são como mudar a tendência no aumento dos custos, como fornecer dados que ajudem os médicos a fazer decisões seguras, e como colocar de volta em suas mãos o sistema de saúde? Como concretizar uma reforma que conduza a um acesso universal dos cuidados médicos, controle dos custos, e que permita a individuação do atendimento médico essencial para a prevenção e cura das enfermidades?
 
Lições Aprendidas

Baseando-se nos dados da maioria dos países industrializados, a resposta está em promover o atendimento médico através de um sistema único de  saúde (7). O sistema único de saúde quebra o elo entre emprego e seguro saúde. Ele é essencialmente um mecanismo financeiro que preserva a base fundamental do sistema americano de atenção de saúde, o relacionamento médico-paciente. O pagador único -o governo- oferece seguro saúde para todos americanos, e os estados negociam os honorários com os provedores médicos. O sistema único de saúde privilegia essencialmente os consultórios particulares permitindo uma livre escolha de provedores. O governo gerencia o índice de aumento de custos. Esse é o sistema que existe, com variações, em todas sociedades do mundo ocidental, um sistema que elevou os padrões de saúde que são hoje superiores ou iguais aos nossos em todos os índices de morbidade e mortalidade, e que têm agradado  médicos e pacientes (8).

Nos sistemas únicos de saúde em todo o mundo, os pacientes escolhem os seus médicos, e os médicos não têm que justificar ou pedir antecipadamente autorizações às companhias de seguro ou ao governo para as fazer suas intervenções terapêuticas. Este é um sistema que tem comprovadamente funcionado no controle dos custos, garantia de acesso, segurança da qualidade e que tem promovido a lealdade tanto dos pacientes como dos médicos.

Os alemães gastam 57% dos custos da saúde dos Estados Unidos per capita. No primeiro dia da unificação das Alemanhas, cada indivíduo da Alemanha Oriental foi incorporado ao sistema de saúde da Alemanha Ocidental sem nenhuma fase de transição (9). O Canadá gasta 68% dos gastos dos Estados Unidos per capita (9). A Austrália gasta 51% dos gastos dos Estados Unidos (9). Todos esses sistemas têm liberdade irrestrita de escolha livre do provedor. Nesses países não se ouve falar de interferência alguma nas decisões terapêuticas feitas pelos médicos.

Tem sido demonstrado que o sistema único de saúde reduz os custos administrativos a menos do que 2%, comparado com custos de 14% (variam entre 5% a 40%) que ocorrem nos Estados Unidos com as companhias particulares de seguro (5, 10). De uma maneira geral, os americanos gastam pelo menos 20% do dinheiro saúde com as companhias de seguro, administração médica e hospitalar (11). Na verdade, esse custo administrativo é o que cresce mais rapidamente na economia da saúde americana (12). O Medicare, por outro lado, o nosso sistema único de saúde para as pessoas maiores de 65 anos e incapacitadas, gasta somente 2.1% com na administração (5).

Nós temos tido virtualmente um mercado livre e sem controle de seguros saúde na distribuição dos serviços médicos desde da Segunda Guerra Mundial. É isso que nos levou ao presente dilema. A inflação anual de 11% nos custos joga por terra completamente a noção de que a competição entre as companhias seguradoras iria reduzir seus custos (5).

Não podemos mais ignorar que a incapacidade de pagar as contas médicas é a maior causa das falências nos Estados Unidos (8) ou que os pagamentos médicos feitos do próprio bolso atualmente consumem mais do que 10% da renda média em cada lar (2). A maioria dos americanos sabe que o interrupção de seu seguro de saúde depende apenas da notificação de despedida do emprego. Por outro lado, nossos parceiros internacionais de negócios, através dos sistemas únicos de saúde têm preservado a liberdade de escolha de provedores médicos, melhorado a qualidade, controlado os custos e promovido uma segurança inquestionável na cobertura à saúde (12). Negar esta realidade seria argumentar em favor do uso de sanguessugas em lugar da penicilina.

Esta é a razão pela qual no começo deste ano eu introduzi o projeto lei da Segurança da Saúde Americano, HR 1200, na câmara federal (House of  Representatives). Este projeto está baseado em sistemas comprovados. E porque ele se baseia na experiência prática, ele oferece soluções que se apoiam nas lições aprendidas em muitos anos de experimentações em muitos outros países que resultaram nos seus atuais sistemas de saúde.
 
O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE AMERICANO

O Projeto Lei da Segurança da Saúde Americana estabelece um sistema único de saúde financiado pelo governo federal, administrado à níveis estaduais e municipais e executado pelo setor privado. Isto significa que os médicos não serão empregados do governo ou de qualquer companhia de seguros - a prestação dos serviços médicos particulares será preservada. Os pacientes terão livre escolha de seus médicos. Acesso dos pacientes aos provedores e dos provedores aos pacientes não se limita aos planos de seguro com os quais os consumidores estejam afiliados. Isto não só permite que os pacientes escolham seus melhores provedores, como também assegura-lhes uma continuidade de assistência, uma variável crítica na melhoria da qualidade, porque não exige que o paciente mude de médico por causa de mudanças de planos de saúde determinadas por circunstâncias econômicas pessoais. Os imperativos financeiros de mudar de planos de seguros e, consequentemente de médicos, devido a situações variáveis na vida pessoal do paciente é uma falácia fundamental nas abordagens tanto na plataforma do presidente Clinton quanto na pura competição entre as companhias de seguro. No sistema único saúde, o paciente nunca é forçado a mudar do seu médico particular.

As provisões chaves do HR 1200 incluem cobertura universal, controle de custos através de orçamentos globais, reformulação dos mecanismos de revisão da qualidade, eliminação explicita de intervenções na relação médico - paciente, criação de um banco de dados, promoção da clínica médica primária incluindo as de medicina interna e de pediatria gerais, e provisão para o financiamento do seguro de saúde pelo governo federal. Essas provisões básicas operam para manter a estabilidade do sistema de prestações de serviços médicos focalizando no relacionamento médico - paciente como peça central do sistema permitindo a segurança total do paciente na forma de um seguro saúde contínuo que não exige mudanças quando as circunstâncias de sua vida mudam.

Sob o HR 1200, as mensalidades do seguro são coletados pelo governo federal para um fundo separado de segurança da saúde. As despesas com serviços de saúde serão determinadas num orçamento nacional de gastos da saúde baseado nos gastos do ano anterior acrescidos do crescimento da população e do produto nacional bruto. O dinheiro é então distribuído aos fundos de segurança estaduais de acordo com a situação da saúde e a população de cada estado. Os estados contribuirão com cerca de 14% do orçamento.

Os provedores negociarão com o sistema único as tabelas de honorários pelos seus serviços. Esse processo de negociação implica nos provedores terem poderes de reivindicar suas necessidades econômicas, como na Alemanha - poder de barganha que é muito maior do que os médicos têm conseguido com as companhias de seguro. Claro que esse poder de negociação dos provedores será maior num governo voltado para o bem estar da cidadania do que nas companhias de seguro sob qualquer modelo de competição empresarial gerenciada (Managed Care). A competição irá se basear na qualidade e não no custo que
leva inevitavelmente a um abordagem minimalista dos cuidados médicos (11).

Enquanto permanecerem dentro do orçamento, os provedores e os estados não terão nenhuma limitação em negociar o reembolso mas com uma exceção. Enfrentamos atualmente uma deficiência crítica de atendimento médico primário, onde temos sete especialistas para cada três provedores de clínica geral (1). Se não endereçarmos este problema incisivamente treinando mais provedores clínicos gerais continuaremos a ter problemas com a escassez desses provedores e  problemas de custos associados ao excesso de serviços médicos especializados. Para reverter esta tendência, o HR 1200 exige que os estados aumentem o reembolso para os serviços dos clínicos gerais criando dessa forma incentivos para os médicos entrarem nessa área. Além disso, os fundos econômicos para educação dos médicos serão diretamente proporcionais à competência dos estados em montar residências de clínica médica na proporção de 1:1 com as residências nas especialidades.
 
QUALIDADE

Tornando mais grave esse fracasso na prevenção dessa crise dos clínicos gerais no país, está a indiferença para com os problemas na qualidade dos serviços médicos prestados.. No entanto, a maneira pela qual correntemente revemos o controle da qualidade e da utilização tem os mesmos defeitos do nosso sistema de financiamento.

O HR 1200 elimina o sistema existente de revisão da utilização caso por caso e o substitui por um sistema de identificação global. Ele se baseia nos perfis das práticas ao invés de casos individuais. Os provedores cujos padrões de suas práticas estão consistentemente fora das normas de seus colegas, são identificados, e seus métodos de atendimento revistos. Isto permite à profissão identificar membros cujas práticas apresentam problemas sistemáticos de qualidade para assim poder reeduca-los. Também permite que profissionais se desviem da norma sem se preocupar com um caso isolado que poderia provocar uma revisão. Encoraja a revisão de provedores que praticam isolados da comunidade médica e que nunca seriam encontrados numa formula por revisão por amostras, caso por caso.

Pelo fato de que HR 1200 empenhar-se em devolver o sistema de saúde para as mãos dos médicos, uma precertificação de procedimentos será explicitamente proibida. Em lugar disto, manuais de práticas profissionais serão estabelecidos baseados em dados dos resultados terapêuticos e pesquisas. Este projeto lei estabelece uma banco nacional de dados clínicos contendo dados preliminares sobre o perfil clínico dos paciente e não sobre o pagamento de suas contas. Este banco de dados estaria montado no ano 2000 a partir do uso de um programa computerizado uniforme. A identidade do paciente estaria protegida dos não-provedores e o seu acesso seria restrito. Outros mecanismos de proteção à privacidade individual estão incluídos. Com esse banco de dados, as pesquisas de bons resultados terapêuticos poderão ser feitas e sistematizadas e os médicos terão muita mais informações que irão lhes ajudar nas decisões de tratamentos. Muitas evidências confirmam, e o HR 1200 parte do principio que os médicos respondem positivamente às informações (13). O melhor meio, então, de mudar padrões do atendimento não é impor regulamentos aos médicos, mas sim de fornece-los dados sobre os tratamentos mais úteis.

Além de enriquecer nossa capacidade de pesquisa clínica, esse banco de dados irá permitir a execução de estudos globais no setor de epidemiologia. Através desses estudos poderemos traçar o curso do aumento epidêmico da tuberculose  e avaliar os métodos de conter a doença e acompanhar a incidência e as origens de outras enfermidades. O banco de dados se tornará um instrumento importante de pesquisas básicas.
 
MITOS

As metas da reforma do sistema de saúde exposto acima não serão  realizáveis se não descartarmos os mitos que tornam esta luta pela reforma desnecessariamente difícil. A noção de que o governo federal não consegue fazer nada competentemente deve ser cuidadosamente examinada. Devemos reconhecer que existem problemas cujo escopo e impacto são tão grandes que para resolve-los só mesmo com uma coordenação do governo. Insistir num financiamento privado na coordenação dos serviços de saúde não faria mais sentido do que financiar particularmente a segurança nacional e a segurança é uma parte menor da nossa economia do que os gastos com a saúde (14).

Por exemplo, a intensidade da pesquisa biomédica americana se deve em grande parte às verbas federais administradas pelos Institutos Nacionais de Saúde e executadas por instituições particulares. Esse é um exemplo claro da eficiência do financiamento federal de projetos executados por particulares que ocorrem nas nossas maiores instituições de pesquisas. O financiamento da Administração Nacional da Aeronáutica e Espacial (NASA) é outro bom exemplo de programas coordenados pelo governo federal que têm resultado em ganhos para o setor privado, tais como o uso da tecnologia espacial nas unidades de tratamentos intensivos nos hospitais.

Do ponto de vista operacional, o potencial para o governo produzir benefícios reais é muito grande. O custo administrativo dos programas do  Medicare é apenas 2.1% (4) comparado com o índice privado de 14% (5). Nosso  sistema previdenciário que é publicamente financiado, o Seguro Social, nunca  faltou um pagamento nos seus 60 anos de existência. Seu fundo de segurança  funciona com excedentes consistentes.

Também a sobrevivência financeira dos médicos não é ameaçada pelo sistema único. Um estudo feito pelo Escritório de Orçamento do Congresso (Congressional Budget Office) demonstrou que se um sistema único semelhante ao Medicare estivesse funcionando em 1991, nós teríamos pago aos provedores de cuidados médicos 21 bilhões de dólares mais do pagamos na época enquanto teríamos reduzido 14 bilhões de dólares nas despesas nacionais (15). É importante salientar que as economias feitas nos gastos administrativos
resultantes da eliminação das companhias de seguros permanecem no sistema único e são convertidas em pagamentos aos provedores para que forneçam mais serviços.

O que realmente acontece com o rendimento dos provedores num sistema único de saúde? Certamente as taxas de aumento são controladas - mas, o básico não muda. Segundo, haverão mudanças no movimento do dinheiro entre as diferentes especialidades médicas. É provável que os aumentos dos honorários serão maiores para os clínicos e os pediatras do que para os cirurgiões cardíacos. Mas esse cenário irá ocorrer com ou sem um sistema único. Os médicos nos países com sistema único de saúde que oferecem seus serviços em seus consultórios particulares prosperam (16).

Em troca pela tabela de honorários negociada, os médicos têm a garantia de que serão pagos 100% desses honorários para cada paciente dentro de 60 dias após a apresentação da conta, a papelada administrativa é completamente eliminada (os médicos canadenses enviam um disquete ao governo de sua província mensalmente, que constituem a sua única sobrecarga administrativa) , as ansiedades e discussões financeiras são eliminadas do relacionamento médico - paciente, sem a presença das companhias de seguros tentando interferir nas decisões médicas.
 
AS OPÇÕES

A alternativa ao sistema único de saúde é o plano do Presidente Clinton, uma versão mais regulamentada de competição empresarial numa tentativa de chegar-se a uma cobertura universal e controlar os custos. Os custos serão controlados num arrebanhamento dos pacientes para os planos dominados pelas Organizações de Manutenção da Saúde (HMOs) que competem entre si essencialmente na base dos custos e não da qualidade. As companhias de seguros passam a comandar o sistema de atendimento pois o controle dos custos irá depender da fusão do sistema de prestação de serviços com o sistema de seguro através das Organizações de Manutenção da Saúde, do congelamento dos planos mais baratios e do encarecimento dos planos mais caros especialmente os planos de remuneração por atendimento (17). A maioria dos médicos se tornaria então empregada das companhias de seguros.

Mesmo havendo muita retórica de que a escolha do paciente estaria baseada na qualidade, todos os incentivos na proposta do presidente Clinton são financeiros. Na medida que a qualidade de serviços melhora com planos acima do plano de mensalidade média, os consumidores podem somente selecionar mais qualidade se pagarem do próprio bolso além do que seus empregadores contribuem para o seguro de saúde. O controle da qualidade fica sob a responsabilidade dos planos de seguro cujos relatórios aos pacientes são baseados em resultados médios. Não há nenhum mecanismo de identificação especifica de problemas de qualidade de um provedor ou de melhorar o desempenho desse provedor.

O controle da qualidade está essencialmente relegado ao paciente que tem que avaliar os boletins de qualidade e escolher planos de acordo com sua capacidade de pagar as mensalidades dos planos.  Desde que essas avaliações de qualidade são extremamente complicadas até para profissionais especializados como o paciente comum será capaz de distilar essa informação? Realmente, este aspecto do plano do presidente transfere para o povo os problemas que supostamente ele deveria proteger.

A única coisa que pode ser dita com segurança com relação à proposta do presidente é de que sua aplicabilidade não tem sido observada nos sistema de prestação de serviços de saúde de nenhuma nação (11). A continuação deste tipo de emendas de retalhos no campo dos seguros privado-público está destinada a manter enormes brechas no processo que deixarão muitos americanos sem seguros, promover altas despesas administrativas (12) e ainda mais estabelecer o controle das companhias de seguros sobre o sistema de prestação de serviços médicos.

Na verdade, se examinarmos objetivamente, não conseguimos entender porque a profissão médica preferiria esse financiamento privado. A expectativa de que os médicos poderiam ser melhor remunerados será certamente malograda pela realidade dos tabelas das companhias de seguros, que precisam ser suficientemente baixas para assegurar uma boa margem de lucros.. Na verdade há muita razão para acreditar que os atendimentos necessários serão negados para a empresa poder arcar com os camarotes especiais para os seus executivos nos estádios de esportes do país.  As companhias de seguro simplesmente não têm um mandato para promover o bem comum.

Finalmente, o sistema único de saúde e o HR 1200 oferecem a modelo que leva a uma maior satisfação do médico e do paciente e a uma boa prática médica. É o único sistema que realmente funciona na eliminação das ansiedades financeiras e das preocupações com as coberturas do ponto de vista do relacionamento médico - paciente. É o único sistema que de fato tem reduzido os custos administrativos ao mínimo necessário, desta forma reduzindo custos administrativos para os médicos e liberando mais recursos para o atendimento à saúde. É o único sistema que de fato funciona sem a interferência das seguradoras nas decisões médica de cada caso e restaura o lugar do médico na prestação de serviços de saúde.

Existem então três grandes opções controlando o debate da reforma do sistema de saúde. Podemos continuar com o sistema atual, mas os dados demonstram conclusivamente que esse sistema tem falhado de acordo com a maioria dos critérios e vai piorar cada vez mais. Podemos adotar a competição gerenciada na sua forma regulatória pelo Presidente Clinto, que ainda não foi testada e além disso irá criar incentivos que irão afetar de maneira adversa a qualidade dos serviços médicos. Institucionalmente tirará dos médicos o poder nas decisões terapêuticas.  Ou, podemos adotar um plano que não apenas pode ser justificado com dados objetivos, mas que também tem o potencial de promover o melhor ambiente para o exercício da medicina. Para os cientistas e os clínicos, o sistema único de saúde será a cura que todos estamos buscando.

Bibliografia:

1. Levisnky N. Recruiting for Primary Care. N. Engl. J. Med. 1993;328:656-660.
2. Half of Us, Families Priced Out of Health Protection. Washington DC: Families USA;        April 1993.
3. Swartz K. Dynamics of people without health insurance: don't let the numbers fool you. JAMA 1994;271:64-66.
4. Ford M. Medicaid: Financing, Trends and the Presidnents FY1993 Budget Proposals. Washington DC: Congressional Research Service;1992.CRS report for Congress 92-168 EPW.
5. Iglehart J. The American Health Care System: private insurance. N. Engl. J. Med 1992;326:1716.
6. Managed Competition and Its Potential to Reduce Health Spending: A CBO Study. Washington, DC: Congressional Budget Office; May 1993.
7. Glaser WA. The United States needs a health system like other countries. JAMA. 1993;270:980-984.
8. Shikles J. Canadian Health Insurance: Lessons for the United States. Washington DC: General Accounting Office;1991. GAO report GAO/HRD-91-90
9. Schieber J, Poullier J-P, Greenwald L. US health expendidure performance: an international comparison and data update. Health Care Financing Rev. 1992;13:1-15.
10. Blendon RJ, Edwrads JN, Hyamns AL. Making the critical choices. JAMA 1992;267:2509-2520.
11. Angell M How much will health care reform cost? N Engl J Med. 1993;328:1778-1779.
12. Himmelstein D, Woodlander S. The deteriorating administrative afficiency of the US health care system. N Engl J Med. 1991;324:1253-1258.
13. Merlis M. Controlling Health Care Costs. Washington DC: Congressional Research Service;January 26, 1990. CRS report for the Congress 90-64 EPW.
14. Economic Indicators Report. Washington DC:Joint Economic Committee of Congress; June 2, 1993.
15. Rich S. Single payer health care savings see: CBO reports system could cut $14 billion. Washington Post. May 9, 1993; section A:5.
16. Fuchs B, Sokolovsky J. The Canadian Health Care System. Washington DC: Congressional Research Service; February 20, 1990. CRS report for Congress 90-95 EPW.
17. The President's Draft Proposal for Health Care Reform. Washington, DC: Office of the President; September 7, 1993.

JAMA, March 9, 1994- Vol. 271, No 10.