Como o Acesso Universal à Saúde Foi Conquistado No Canada


                         Craig Urquhart
                   <craig.urquhart@utoronto.ca>

Tradução: Marcio V. Pinheiro MD <mvp1@ix.netcom.com>

Nota do tradutor: Medicare é o nome que os canadenses dão ao seu
Sistema Único de Saúde. Não confundir com o Medicare americano que
é o programa federal de saúde para os maiores de 65 anos.
*Origens sociais

Os anos 30: O partido populista canadense de esquerda cresceu a partir
do estado desesperador das economias regionais e frutificou no período
turbulento pré e pós segunda guerra mundial. Ele se alastrou como um
fogo na mata. A Federação Cooperativa do Reino Unido (Co-Operative
Commonwealth Federation, "CCF") tinha como um dos pontos mais
importantes de sua plataforma tornar o acesso à saúde acessível a
todos, independentemente do poder aquisitivo ou privilégio. Essa era
uma questão fundamental para todos a quem eram negados cuidados
médicos por causa de seu estado social e pobreza.
O CCF rapidamente controlou o parlamento da província de Saskatchewan. Logo hospitais com verbas governamentais foram fundados contra uma resistência intensa médica e empresarial. Os médicos sentiram-se ameaçados na sua elevada posição social. Escolas de medicina foram fundadas; comunidades distantes patrocinaram estudantes de medicina contando com o seu retorno. Com uma liderança consciente e consistente a devoção do partido se tornou respeitada até mesmo pelos seus inimigos. O CCF de Saskatchewan sobreviveu às greves dos médicos e foi capaz de finalmente estabelecer um sistema que satisfazia minimamente os médicos bem sucedidos e permitia a medicina acessível para as massas. Com o correr dos anos, o sistema foi aperfeiçoado e eventualmente os poderes da elite monopolista e extorcionista dos médicos foram sendo reduzidos.
*Crescimento dos ideais do CCF

Com o aumento da popularidade do CCF em todo o país, as associações
médicas nas outras províncias começaram a se preocupar. A grande massa
da população poderia ser considerada de classe média e baixa e era
predominantemente rural ou rural/urbana. Assim, havia um terreno
fértil para o crescimento da política dos reformadores populistas.
Apesar da sabotagem deliberada e a infiltração nesses grupos por
organizações de defesa do status quo, tais como o governo federal
e o partido liberal de Mackenzie King, o CCF crescia. A perseguição
política era muito semelhante à caça às bruxas da era norte-americana
de McCarthy; os partidários do CCF tinham de ter muito cuidado com
a sua retórica. No início dos anos 60, o partido se modernizou. Ele
se uniu ao Congresso Trabalhista Canadense (Canadian Labour Congress)
e se tornou o Novo Partido Democrático (New Democratic Party, "NDP").
Devido ao caráter especial da descentralização canadense, a maioria
das leis que afeta o cidadão consumidor está sob a jurisdição das
províncias. Tradicionalmente isso tem permitido muita diversidade
e experimentação. Más idéias e aquelas voltadas apenas para interesses
regionais não vão muito longe. Modelos bem sucedidos têm sido
frequentemente adotados por todo o país, seja na educação, habitação,
saúde ou qualquer outro campo de interesse social. Essa
descentralização deu ao país um grande espaço para inventar e
reinventar a si mesmo enquanto que ao mesmo tempo evitando que muitos
erros críticos fossem repetidos por toda a nação.
Devido a essa descentralização e falta de um controle forte central,
as províncias podiam agir isoladamente na tentativa de tornar
realidade o acesso universal a saúde. Nenhuma dessas tentativas
fracassou e muitas lições foram aprendidas.
*Influência Naciona
É preciso frisar que o bom senso, a plataforma anti- corrupção,
anti-burocrática e a favor das pequenas emprêsas do NDB eram
imensamente populares até mesmo na classe dos pequenos investidores
e homens de negócio, pelo menos parcialmente se não em sua totalidade. Junto com as massas rurais e urbanas, esses grupos formavam a grande maioria da população da nação.
Esse fato não passava desapercebido pelo Partido Liberal conhecido
como o "Partido Governante Natural" do Canada devido ao seu status
como o elemento dominante na história política da nação. Ele
sistematicamente combateu as propostas do NDP nos próximos 40 anos,
até o metade dos anos 80, quando ele perdeu uma eleição chave para
o novo partido Progressista Conservador de Brian Mulroney.
*Nasce o Medicare
Nos anos 60, os liberais de esquerda de Lester B. Pearson levaram
Medicare para o âmbito nacional. Desde que a maioria das províncias
havia independentemente adotado várias versões desse programa muito
bem sucedidas, ele introduziu um novo modelo assistencial federal,
o Medicare. Uma transferência fiscal especial foi organizada. Todas
as províncias que aceitaram todas as condições propostas pelo governo
federal receberam fundos em bloco para serem usados exclusivamente
para a saúde. Qualquer província tinha o direito de optar por não
pertencer ao sistema porque o sistema de saúde sempre foi de
competência provincial. Mas se uma província pedia a sua retirada
do sistema ela também perdia o dinheiro federal para esse fim.
Até mesmo a conservadora Ontário, a mais populosa e rica província
do país não conseguiu ficar de fora do sistema. Ela aderiu. Junto
com as verbas repassadas, regulamentos rígidos foram feitos. Esses
incluiam o que podia ou não ser cobrado dos pacientes, como os
procedimentos eram fornecidos, padrões mínimos a nível profissional
e de atendimento e um monte de outras diretrizes.
Não precisa ser dito que, a despeito de uma oposição verbal intensa,
principalmente vinda das organizações de médicos e dos privilegiados,
que incluiu greves dos médicos e abandono de trabalho, o governo
perseverou e o sistema canadense de Medicare gratuito e universal
nasceu.
*Medicare em Ontário
No início, o Plano de Seguro Saúde de Ontário (OHIP) determinava
que cada pessoa empregada pagasse um prêmio nominal de seguro que
era muito subsidiado. Não existiam alternativas do setor privado
para os seguros que eram oferecidos publicamente. Essa política
garantia acesso igual a saúde para todos; o rico e o pobre tendo
a honra de se encontrarem nas salas de espera. No inicio dos anos 80,
o imposto para empregados foi iniciado no lugar do prêmio nominal
do seguro. Algumas coisas eram e continuam sendo ausentes da
cobertura do Medicare. Os dentistas têm conseguido evitar a
socialização dos seus serviços. Assim, só o atendimento dental de
urgência tem cobertura, um fato que ainda não foi corrigido.
Pagamento do bolso e seguro particular permanecem como os únicos
seguros odontológicos até hoje. Outros serviços médicos também são
cobertos de modo irregular. Serviços dos optometristas por exemplo
são cobertos mas, a não ser para os que recebem assistência geral
do bem estar social, os óculos não são cobertos. O mesmo ocorre com
os remédios. Aqui existia uma filosofia de "serviço mas não
ferramentas" que tem tido um efeito social enorme nessa era de
remédios caros e corporações farmacêuticas multinacionais em busca
de grandes lucros. Diga-se de passagem que essa é uma das razões
porque a estranha industria farmacêutica canadense, baseada na
montagem reversa dos remédios genéricos, foi tão protegida pelo
governo nacional e tão intensamente odiada pelos círculos
empresariais norte-americanos. O Canada deliberadamente ignorou
as regras internacionais lideradas pelos Estados Unidos relacionada
com o tempo das patentes e propriedade intelectual, dando às
corporações só cinco anos para manter o seu monopólio na produção
do remédio.
*Oposição (limitada) ao Medicare hoje
Com o desastre na saúde representado pelos Estados Unidos aqui bem
perto de nós, fica muito difícil para os reformadores elitistas
conseguirem atacar o Medicare. O programa capturou a lealdade das
massas e não há nada que possa substitui-lo. Devido à ascendência
dos neo-conservadores e a aparente popularidade dos interesses
pro-grandes-negócios e elitistas, alguns comentaristas de direita
tentaram criticar essa peça central da legislação social. Contudo
todas as vezes que isso aconteceu e sem exceção, qualquer tentativa
de enfraquecer ou atacar o Medicare resultou em retiradas rápidas
com o rabo entre as pernas. Nenhum partido que tenha sugerido a
criação de um sistema duplo de acesso a saúde (isso é um acesso melhor
para os que podem pagar) tem sido capaz de sobreviver o desprezo
quase sempre unânime que desce sobre ele. Ter um sistema de saúde
eficiente, excelente e acessível tornou-se um monumento para os
canadenses, um elemento central na sua identidade e auto-estima
nacional. O única resistência real ao Medicare hoje estaria entre
os super-ricos e as classes altas, para os quais um acesso de elite
seria possível e realizável, não fosse o danado do Medicare e a sua
imensa popularidade. Todos os governantes que tentaram cortar os
serviços médicos oferecidos ou que ameaçaram o Medicare acabaram
sofrendo; nem mesmo os partidos ultra-conservadores se atrevem a
tocar nesse assunto, e os que chegaram ao poder encontraram em sua
frente uma oposição quase que universal.
*Personalidades interessantes no Medicare canadense
O movimento CCF teve um sabor claramente socialista-cristão e foi
liderado por um dos políticos mais reverenciados do país, "Tommy"
Douglas. Ele continua sendo lembrado e considerado como um dos
grandes estadistas que já passou por esse país. O Dr. Norman Bethune,
que exerceu a medicina em Montreal, foi figura importante nesse
movimento por um sistema de saúde de acesso universal. Durante a
guerra civil espanhola, ele reinvindicou do governo resolutamente
liberal e anti "comunista" uma ajuda. Nas linhas de combate ele
inventou técnicas que revolucionaram a medicina de guerra. Os liberais
de Mackenzie King (liberais de uma era diferente) recusaram; o próprio
Mackenzie era um admirador de Adolf Hitler e recusou qualquer apoio
aos anarquistas ou "socialistas" espanhois. O ditador Franco
rapidamente subiu ao poder. Bethune descobriu essa mesma atitude
elitista muito difundida entre os médicos canadenses quando ele
voltou da Espanha. Numa cidade de pobreza e contagio desesperadores
ele se viu obrigado a hospitalizar pacientes de graça nos hospitais
onde ele trabalhava. Devido e essas e outras atitudes radicais ele
foi forçado a pedir demissão. Ele encontrou um lugar na luta contra
as forças invasoras japonezas na China; ele era muito benquisto por
Mao Tse-Tung e morreu enquanto tentava reformar a medicina chinesa.
Ironicamente esse campeão original do Medicare sempre foi ignorado
no Canada. Ao contrário ele se tornou um herói reverenciado da
revolução "comunista" na China. Numa ironia posterior, essa revolução
acabou traindo todos os seus ideais. Numa era mais liberal a sua
memória tem sido recuperada pelos poderes constituídos.
*** Problemas Específicos

* A ineficiência da burocracia no sistema de saúde dos Estados Unidos
Muitos estudos têm demonstrado que o sistema americano, que exige uma
burocracia de papeis sem fim é desnecessariamente complexo e é muito
menos eficiente do que o sistema onde a conta é mandada diretamente
pelos médicos para uma central única sem que seja necessária a
participação do paciente. As economias de tempo e de dinheiro são
enormes, especialmente para os hospitais e os seus gastos
administrativos.
* Fraude
A grande massa da população não tem a menor necessidade de fraudar
o sistema porque não existem categorias especiais de atendimento.
Você não ganha nada em alterar a sua identidade. Estudos têm
demonstrado que as fraudes são mínimas ainda que existam medidas
para preveni-las. Carteira saúde com retratos, a necessidade de
mostrar a sua carteira nos hospitais ou nos consultórios são as
medidas tomadas atualmente. Outras medidas também estão sendo
contempladas. Ocasionais fiscalizações não anunciadas podem impedir
que muita gente abuse dos serviços.
As exigências de residência são relativamente severas de tal modo
que os que passam pela fronteira para vir ao Canadá são poucos.
Os serviços são também portáteis para todas as províncias apesar
de não haver cobertura para serviços fora do país a não ser quando
esses serviços não são acessíveis no Canada. Tais serviços pagos
a hospitais e médicos de fora do Canada são reconhecidamente raros.

*Pesquisa
Ao contrario do que diz a propaganda das companhias de seguro
norte-americanas, o Canada permanece, considerando a sua população,
um centro mundial de pesquisa médica, semelhante a qualquer país
europeu. Ele também se compara favoravelmente com os Estados Unidos
onde os milionários acabam promovendo as pesquisas que mais lhes
convém. As universidades e hospitais canadenses estão na ponta
em muitas áreas de pesquisa; algumas delas, como a Universidade
de Toronto têm um renome mundial em diversos campos médicos.

* Abuso dos serviços e altos custos
Alguns norte-americanos alegam que os pacientes hipocondríacos
vão aos médicos e hospitais desnecessariamente, mas isso tem sido
exagerado. As províncias canadenses consideraram a introdução de
uma pequena taxa, digamos $5 dólares para cada consulta mas isso
foi rejeitado porque estudos demonstraram que existe relativamente
muito pouco abuso. A cultura burocrática dos mega hospitais tem sido
recentemente questionada. Um novo enfoque em tratamentos em clinicas
e prestação de serviços em pequena escala, tanto quando novos
interesses em medicina preventiva, tem sido desenvolvido. Espera-se
isso numa sociedade democrática; os debates constantes sobre os
serviços a serem prestados não significam uma instabilidade ou
problema no sistema e sim um processo democrático com a participação
popular voltada para o aperfeiçoamento de um sistema que o povo
tanto ama.