Em Busca de Uma Ética Social Claramente Articulada para o Sistema de Saúde Americano

Uwe E. Reinhardt, PhD
Woodrow Wilson School of Public and International Affairs, Princeton University, Princeton, NJ, USA.
reinhard@wws.princeton.edu

Tradução: Márcio V. Pinheiro MD
Sykesville, MD, USA
mvp1@ix.netcom.com

Nas últimas três décadas os americanos têm participado de um ferrenho debate ideológico cuja essência poderia ser resumida numa pergunta simples e objetiva: em termos de um política nacional e dependendo do sistema de saúde permitir que isso ocorra, deve o filho de uma família pobre ter as mesmas chances de estar protegido de uma doença prevenível ou se curar de uma doença curável do que o filho de uma família rica?

Em todas as nações industrializadas do mundo essa pergunta já foi respondida com um "Sim" há muito tempo e elas têm trabalhado muito para colocar em funcionamento seguros e sistemas de saúde que respondam a esse sentimento predominante. Nos Estados Unidos, ao contrário, a resposta "Não" tem predominado até agora. Em termos de uma política nacional consciente, os Estados Unidos sempre apoiaram e continuam apoiando o racionamento da atenção à saúde para milhões de crianças americanas quando seus pais não são capazes de comprar seguro saúde para a família ou, no caso da família não ser segurada não são capazes de pagar do próprio bolso e não estão dispostos a se transformarem em mendigos da saúde dependentes da caridade.

Atualmente mais de 40 milhões de americanos não têm cobertura de seguro saúde, entre eles cerca de 10 milhões de crianças abaixo de 18 anos de idade. Todos os dados apontam para um aumento nesse número (1). A elite legislativa dos Estados Unidos continua insensível a essas estatísticas, repetindo sempre a mantra tranquilizadora "não ter seguro nesses Estados Unidos não quer dizer não ter cuidados médicos". Existe naturalmente um grão de verdade nessa mantra. Os americanos de todas as idades criticamente doentes e sem seguro são eventualmente tratados num sistema informal, por isso não confiável, de atendimentos médicos catastróficos oferecidos pelos hospitais e por muitos médicos, quase sempre voluntariamente. Nesse sistema informal de atendimento, os hospitais e os médicos na realidade tornam-se seguradores quando socorrerem esses enfermos graves não segurados na medida em que coletam os prêmios desse seguro a partir de custos mais altos para os pacientes que podem pagar. O prospecto alarmante é que quanto mais eficientes as técnicas da Clinica Gerenciada (Managed Care) se tornam no controle do rendimento dos médicos e hospitais mais difícil será manter esse esquema de seguro informal que é também conhecido como transferência de custos. Podemos esperar que na próxima década, o número crescente dos sem seguro na nação irá se encontrar em situações cada vez mais difíceis para serem atendidos.

Também esse atendimento informal nunca foi adequado para os sem segurado apesar da mantra tranquilizadora citada anteriormente. A pesquisa empírica deveria ter convencido os legisladores há muito tempo que a nossa nação raciona os cuidados com a saúde, a própria saúde e a longevidade a partir do poder econômico. É bem sabido que quando outros fatores econômicos (tais como renda, status familiar, localização geográfica, etc.) são iguais, os americanos que não tem seguro recebem em média só 60% dos serviços de saúde recebidos pelos americanos nas mesmas condições (2). Isso parece se aplicar até mesmo ao subgrupo de adultos cuja saúde é comprometida ou apenas frágil (3). Estudos têm mostrado que os americanos sem seguro que dependem dos pronto socorros lotados dos hospitais públicos estão sujeitos a longas filas de espera antes de serem atendidos por um médico. Algumas vezes eles têm de esperar tanto que desistem porque estão muito doentes para tolerar a espera (4-6). Estudos também têm demonstrado que depois de um controle estatístico cuidadoso de muitos fatores sócio econômicos e médicos, os americanos sem seguro tendem a morrer em hospitais das mesmas doenças três vezes mais do que os americanos segurados nas mesmas condições (8). Realmente, antes da industria da Clinica Gerenciada (Managed Care) ter reduzido os honorários dos médicos a ponto de tornar os seus honorários pagos pelo Medicaid ( nota do tradutor: seguro de saúde estatal para os pobres) relativamente atraentes, os pacientes segurados pelo Medicaid tinham dificuldades em obter atendimento em tempo hábil. Em um estudo, no qual os assistentes da pesquisa procuraram clínicas médicas particulares posando como pacientes do Medicaid em busca de atendimento, 63% deles não foram atendidos porque os honorários pagos pelo Medicaid eram naquele tempo ainda muito menores do que os honorários muito mais altos pagos pelas seguradoras comerciais (9).

Se os defensores dos sem seguros acreditam que a coletânea e disseminação dessas estatísticas pode influenciar a elite legisladora levando-a a abraçar um acesso universal à saúde eles ficarão muito desapontados. A maioria ativa dessa elite não somente não se perturba com essas estatísticas mas acredita que o racionamento através do custo e do poder aquisitivo é melhor para a nação. Em apoio dessa crença, essa maioria encontra os trabalhos de muitos acadêmicos americanos importantes. Por exemplo, fazendo uma crítica ao "Estado dos Programas de Seguro Saúde para Crianças" aprovado pelo Congresso em Agosto de 1977 como parte do orçamento geral da nação, Richard Epstein, autor do livro recente "Mortal Peril: Our Inalienable Right to Health Care? ( Perigo Mortal: Nosso Direito Inalienável aos Cuidados com a Saúde?) (10) adverte com pessimismo que esse novo programa federal " introduz grandes e ineficazes custos administrativos, leva a um aumento na utilização dos cuidados médicos e reduz os incentivos para os pacientes evitarem acidentes e doenças." Resumindo ele conclui: "Nós poderíamos fazer melhor com menos regulamentos e menos subvenções. A escassez é importante, até mesmo nos cuidados com a saúde."

Mas como o Epstein bem sabe, essa escassez que ele gostaria de ver influenciando os cuidados com a saúde irá se fazer muito mais presente entre os pobres do que entre os membros de sua classe social. Diga-se de passagem, que na sua visão, Epstein encontra boa companhia no seu antigo colega da Universidade de Chicago Milton Friedman, o aclamado prêmio Nobel em economia. Ele propôs em 1991 que em nome da eficiência econômica, fossem sumariamente abolidos os programas Medicare (seguro médico federal para os maiores de 65 anos nos Estados Unidos) e o Medicaid (seguro médico federal/estadual para os cidadãos pobres americanos). Assim todas as famílias americanas simplesmente comprariam seguro de saúde só para doenças catastróficas com um dedutível de $20.000 por ano ou 30% do rendimento dos últimos dois anos, dependendo da quantia que for mais baixa. Certamente Epstein e Friedman ficariam satisfeitos deixando o custo e o rendimento familiar racionar a atendimento a saúde das crianças americanas. Eles estão, com grande destaque, entre os que respondem "Não" à minha pergunta inicial.

No seu livro, Epstein coloca o debate sobre o direito aos cuidados com a saúde como uma escolha entre a "maximização da riqueza social" como um objetivo nacional e a "maximização da utilidade" que para ele significa a felicidade humana. "Sob a maximização da riqueza" ele afirma, "as preferências individuais só são importantes quando estão apoiadas nós dólares. As preferências, por mais genuínas que sejam, que não são mediadas pela riqueza simplesmente não devem ser consideradas" (10, pag. 32). Uma consequência dessa alocação de recursos com o objetivo de maximizar a riqueza é a consulta de um médico para uma criança saudável de uma família rica ser considerada uma atividade de maior valor do que a consulta de um médico para uma criança doente de uma família pobre."(13). Se a gente não aceita esses valores relativos então não podemos favorecer a maximização da riqueza como o objetivo social comum.

Ainda que aceitando que a maximização da riqueza implique num algoritmo cruel para a distribuição de recursos escassos, Epstein não obstante parece aceita-la até mesmo na área dos cuidados com a saúde. Estabelecer direitos legais positivos para a assistência à saúde independente do poder aquisitivo, ele argumenta, pode muito bem ser contraprodutivo a longo prazo porque isso irá impedir a acumulação da riqueza. "Permitindo que a riqueza seja considerada (na distribuição da saúde) provavelmente será melhor a longo prazo do que qualquer lei que insista na distribuição do atendimento à saúde que não considere o poder aquisitivo. Assim, qualquer esforço de distribuir do rico para o pobre na geração atual necessariamente leva à redistribuição da geração futura para a atual."(13). Se aplicarmos essa proposição à pergunta feita no início desse trabalho, o argumento parece ser que as crianças pobres de uma geração podem legitimamente serem abandonadas ao sofrimento para que todas as crianças das gerações futuras usufruam mais do que elas iriam usufruir.

A gente não precisa de partilhar dessa ética social de Epstein para concordar com ele que, a longo prazo, uma nação que aloca recursos generosamente para as camadas menos produtivas, sejam ricas ou pobres, provavelmente irá registrar um crescimento mais lento da riqueza material do que uma nação que é mais parcimoniosa com os menos produtivos frágeis e doentes. (10 pag 114). Nem precisamos partilhar de sua ética social para admirá-lo pela sua coragem de expor a sua convicção tão claramente nesse debate. No fundo muitos membros da elite legisladora dessa nação, incluindo os muitos entendidos que inspiram essa elite e certamente uma maioria atuante no Congresso, partilham da visão de Epstein, ainda que muito raramente eles tenham a temeridade de revelar aberta e publicamente a sua ética social. Apesar dessa escola de pensamento não ser apoiada pela maioria dos cidadãos americanos, ela parece se manter poderosa no processo político que funciona no país. (14). Dessa forma, ela tem sido capaz de preservar por décadas o status quo que mantêm milhões de famílias americanas sem seguro saúde, entre elas cerca de 10 milhões de crianças.

Correndo o risco de violar o tabu americano da ausência da luta de classes, é legítimo observar que virtualmente todos que partilham das visões da ética distributiva de Epstein e Friedman tendem a estar protegidos nas camadas mais afluentes da nação. Suas recomendações não nascem por trás de um véu Rawlsiano (15) de ignorância sobre os status sociais de suas próprias famílias. Além disso, a maioria dos americanos afluentes que se opõe a um sistema de saúde subvencionado pelo governo para as famílias de menor rendimento e que aceita a necessidade de um racionamento da saúde a partir do custo e do poder aquisitivo goza da proteção total do seguro de saúde particular subvencionado pelo governo, oferecido pela empresa que lhe dá uma proteção geral a custo muito baixo quanto comparado com a sua renda dessa forma poupando-os totalmente do sofrimento causado pelo racionamento. A subvenção do governo para esses seguros flui da preferencia fiscal regressiva tradicionalmente oferecida às empresas que oferecem seguro médico nesse país cujos prêmios são pagos com o dinheiro pre-imposto (16). Essa subvenção foi calculada como tendo atingido $70 bilhões em 1991, dos quais 26% se destinaram às famílias afluentes com uma renda anual de mais de $US 75.000 (17). A subvenção provavelmente hoje deve chegar perto dos $100 bilhões- muito mais do que custaria para cada americano sem seguro obter a cobertura que só é acessível aos americanos segurados. Para sermos justos devemos reconhecer que pelo menos certos críticos do sistema de saúde financiado pelo governo - Epstein entre eles - são contra essa preferência nos impostos também. (10 pag 182). Mas essa preferência fiscal tem uma base de apoio muito grande entre membros do Congresso de todos as persuasões políticas e também nas suites executivas do mundo empresarial americano.

Essa preferência fiscal regressiva só seria aumentada ainda mais com as Medical Savings Accounts (MSA) (Poupanças Médicas) agora preferidas pela medicina americana organizada. Nesse modelo, as famílias comprariam seguro médico catastrófico com um dedutível annual de $US3.000,00 a $US5000,00 e financiariam esses dedutivos a partir das poupanças onde elas depositariam entre US$3000.00 a US$ 5.000,00 por ano com o dinheiro pre-imposto. Em termos de dólares absolutos pos-imposto, esse modelo iria efetivamente tornar o custo do procedimento médico do bolso muito mais baixo para as famílias de alto rendimento (nas camadas mais ricas) do que para as famílias de baixo rendimento. É certamente notável observar o apoio duradouro do Congresso para essas subvenções dos afluentes numa nação que se considera sem recursos para permitir a tranqüilidade dos benefícios saúde que só seriam possíveis num sistema universal, um privilégio que as mães e as crianças há muito tempo aceitam sem questionar. Talvez sem estarem concientes disso mas, ao querer favorecerem esse esquema regressivo de financiamento da saúde, os médicos assumem uma posição clara na ética preferida de distribuição no sistema de saúde americano. Afinal seria possível negar que esse modelo (MSA) levaria a um racionamento dos cuidados com a saúde das crianças a partir da classe social?

Tipicamente os oponentes de um seguro saúde universal baseiam os seus sentimentos nas tecnicalidades dos atuários ou na linguagem melíflua da teoria econômica padrão do mercado (18) evitando assim um debate ideológico que poderia verdadeiramente inflamar o publico. Está na hora, depois de tantas décadas, das facções rivais nesse debate na elite dos legisladores discutir abertamente suas visões opostas sobre uma ética distributiva do atendimento à saúde no país de tal maneira que o público possa decidir por qual elite rival ele vai querer ser comandado. Um bom começo nesse debate pode ser feito através da resposta à pergunta simples e clara feita no início desse trabalho.

1. Thorpe KE. The rising Number of Uninsured Workers: An Approaching Crisis in Health Care Financing. Washington, DC: The National Coalition on Health Care; September 1997.
2. Behavioral Assumptions for Estimating the Effects of Health Care Proposals. Washington DC; Congressional Budget Office; November 1993; Table 3:vii
3. Long SH, Marquis MS. Universal Health Insurance and Uninsured People: Effects on Use and Costs: Report to Congress. Washington DC: Office of Technology Assessment andCongressional Research Service, Library of Congress; August 5, 1994; Figure 1:4
4. Kellerman AL. Too sick to wait. JAMA. 1991;266:1123-1124.
5. Baker DW, Stevens CD, Brook RH. Patients who leave a public hospital emergency department without being seen by a physician. JAMA. 1991;266:1085-1090.
6. Bindman AB, Grumbach K, Keane D, Raunch L, Luce JM. Consequences of queuing for care at a public hospital emergency department. JAMA. 1991;266:1091-1096.
7. Hadley J, Steinberg EP, Feder J. Comparison of uninsured and privatelly insured hospital patients. JAMA. 1991;265:374-379.
8. Franks P, Clancy CM, Gold MR. Health Insurance and mortality: evidence from a national cohort. JAMA.1993;270:737-741.
9. The ultimate denial: rationing is a reality. Issue Scan: Q Rep Health Care Issues Trends from Searle. 1994;4(2):5.
10. Epstein RA. Mortal Peril: Our Inalienable Right to Health Care? New York, NY:Addison-Wesley;1997.
11. Epstein RA. Letter to the Editor. The New York Times. August 10, 1997:14.
12. Friedman M. Gammon's law points to health care solutions. The Wall Street Journal. November 12, 1991:A19.
13. Reinhardt UE. Abstracting from distributional effects, this policy is efficient. In: Barer M, Getzen T, Stoddard G, eds. Health, Health Care and Health Economics: Perspectives on Distribution. London, England: John Wiley & Sons Ltd;1997:1-53.
14. Taylor H, Reinhardt UE. Does the system fit? Health Manage Q. 1991;13(3):2-10.
15. Rawls J. A Theory of Justice. Cambridge,Mass: Harvard University Press; 1971.
16. Reinhardt UE. Reorganizing the financial flows in American health care. Health Aff (Millwood). 1993;12(suppl):172-193.
17. Butler SM. A policymaker's guide to the health care crisis, I. Heritage Talking Points. Washington DC: The Heritage Foundation; February 12, 1992:5.
18. Reinhardt UE. Economics. JAMA. 1996;275